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이슈리포트


[암 입원보험금 분쟁] ‘암 치료 직접 목적’ 아니라서 보험금 못 준다?…‘직접 목적’이 뭐길래

- 수년째 이어지는 보험사·암 환자 간 ‘암 입원보험금’ 분쟁
- 보험사 “암 치료 직접 목적 입원 아니야” vs 암 환자 “‘직접 목적’은 약관에 없는 말”
- 금감원 분조위 ‘지급 권고’ 불구, 보험금 부지급 행태 변하지 않아
- 최철규 보암모 위원회 회장 “보험금은 약관에 따라 지급하는 것이 상식”

 

<M이코노미 김선재 기자> 과거에는 “암에 걸렸다”는 말은 “살날이 얼마 남지 않았다”는 뜻이었지만, 의학기술이 발전된 요즘, 암은 잘 관리하면서 살 수 있는 ‘만성질환’이 되고 있다. 하지만 여전히 치료에 들어가는 비용 등이 부담스럽기 때문에 사람들은 암에 걸렸을 때 충분한 치료를 받기 위한 치료 자금과 건강을 회복할 때까지의 생활비 마련을 위해 암보험에 가입한다. 만약에 암에 걸려 치료를 받을 일이 생기면 암보험을 통해서 치료비와 생활비를 충당할 수 있을 것이라는 기대감으로 매달 꼬박꼬박 보험금을 납입한다. 하지만 현실은 우리의 기대와 달랐다.

 

어느 날 몸이 아파서 병원을 찾은 당신에게 의사가 “암에 걸렸다”는 진단을 내놨다. 말로 다 할 수 없는 정신적 충격을 받았지만, 다행히 오래전에 가입해 놓은 암보험이 있어 잘 치료받으면 완치될 수 있을 거라는 희망을 갖게 된다. 그리고 병원에서 수술받은 후 퇴원한 당신. 집에는 병시중을 들어줄 사람이 없어 요양병원을 택했다. 이후 당신은 지금까지의 암 수술 및 입원에 들어간 비용을 받기 위해 필요한 서류를 갖춰 보험사에 보험금을 청구했다. 보험계약에서 보장한 내용대로 보험금이 나올 것을 기대했지만, 보험사는 요양병원에 입원한 부분은 ‘암의 직접적인 치료 목적’이 아니기 때문에 보험금을 지급할 수 없다는 황당한 답변을 내놓았다. 보험사 답변에 가입한 보험의 약관을 뒤져본 당신. 보험사가 보험금 지급을 거절하면서 내놓은 근거는 약관에 하나도 나오지 않았다. 며칠 뒤 보험사에서 손해사정사가 나와 당신이 청구한 보험금의 50%만 보험사에서 지급하는 선에서 이 일을 마무리 짓자며 화해각서를 내밀었다. 서명을 거부하자, 보험금을 한 푼도 줄 수 없다는 보험사의 입장을 전했다.

 

참 불편한 가정이기는 하지만, 위의 예는 현재 대한민국에서 버젓이 벌어지고 있다. 만약 당신이 이런 상황에 놓였다면 어떨까? 암이라는 병에 걸려 치료에만 집중해도 모자랄 판에 보험사와 분쟁까지 겪게 됐으니 당해보지 않으면 감히 상상하기도 어려운 심정일 것이다. 암과 싸우는 것만으로도 힘겨운 암 환자들이 거대 보험사들과 보험금을 놓고 싸워야 하는 기막힌 현실. 암보험에 가입시킬 때는 암에 걸리기만 하면 다 줄 것처럼 해놓고 이제 와서 못 준다고 하는 보험사들의 태도에 암 환자들은 배신감을 넘어 피가 거꾸로 솟는 심정이라고 한다.

 

암 발병 뒤 5년 이상 생존하는 비율은 이미 70%를 넘었고,암 생존자도 해마다 15만명 가까이 늘어나고 있는 상황에서 하루가 멀다고 생기는 암 환자와 보험사 사이의 이 같은 분쟁은 수년간 해결의 실마리를 찾지 못한 채 평행선을 달리고 있다.

 

 

보험사, 대법원 판례 들어 보험금 지급 거부

 

암 환자와 보험사들이 겪는 분쟁의 핵심은 ‘암 입원보험금’의 지급과 관련된 것이다. 병실이 부족한 종합병원들은 수술이나 항암치료를 받은 암 환자들이 오래 입원하도록 두지 않는다. 수익이 나지 않기 때문이다. 박용진 더불어민주당 의원에 따르면 우리나라 암 환자의 연평균 종합병원 입원일수는 30여일 정도. 수술이나 항암치료를 받은 후 당장 생명에는 지장이 없다고 하지만, 퇴원 후 집에서 일상생활을 누리기에는 무리가 따르는 것은 당연하다. 특히, 암 환자들은 수술을 둘째 치고, 항암치료 후 겪게 되는 구토, 경련, 고열 등 부작용으로 인한 고통은 죽음보다 더 힘든 과정을 겪게 된다. 익명을 요구한 한 암 환자는 “1,000억원을 준다고 해도 항암치료는 하고 싶지 않다”고 말했다.

 

이런 현실 때문에 암 환자들은 종합병원에서 퇴원한 후 필요한 의학적 조치를 받기 위해 요양병원에 입원한다. 하지만 암보험약관에는 ‘암 입원보험금’에 대해 ‘암 치료를 목적으로 한 입원’이라고만 했을 뿐 구체적인 요건을 정하지 않았다. 암보험약관과 암 환자들의 현실 사이에 커다란 괴리가 있는 것이다.

 

이처럼 약관이 현실과 맞지 않거나 그 해석에 모호함이 있을 때는 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙이다. ‘약관의 규제에 관한 법률’ 제5조(약관의 해석) 제2항은 ‘약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다’고 명시하고 있다. 그러나 보험사들은 ‘암 입원보험금’에 대한 약관 해석을 ‘암 치료를 직접 목적으로 하는 입원’, ‘암의 직접적인 치료를 위한 입원’으로 좁게 해석, 암 환자들의 요양병원 입원은 이에 해당하지 않는다면서 ‘암 입원보험금’을 지급하지 않고 있다.

 

보험사들이 해당 약관을 이렇게 해석하는 것은 2008년(2008다13777)과 2013년(2013다9444) 대법원 판례 때문이다. 2008년 대법원은 “암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원이란 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하는 수술이나 방사선 치료, 항종양 약물치료를 위해 입원하는 경우를 의미한다”고 판시했고, 2013년 대법원은 “항암치료 중 요양병원 등은 암의 치료를 직접 목적으로 해 계속 입원한 경우에 해당하지 않는다”면서 ‘암 입원보험금’ 등 청구를 기각한 바 있다. 하지만 약관 어디에도 판례를 보험금 지급의 근거로 삼는다는 문구는 없다.

 

더구나 보험사들과 분쟁을 겪는 암 환자들의 보험계약은 ‘암 입원보험금’과 관련된 약관이 ‘암 치료를 직접 목적으로 하는 입원’, ‘암의 직접적인 치료를 목적으로 하는 입원’으로 바뀌기 전에 체결된 것이다. 그럼에도 불구하고 보험사들은 이 약관과 판례들을 암 환자 전체에 적용, 입원보험금을 축소 지급하거나 지급을 거부했다. 금융감독원도 2008년 판례를 들어 암 입원보험금이 지급되지 않을 수 있다고 안내했다.

 

금감원은 2017년 보도 자료를 통해 “암이나 암 치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 목적의 입원의 경우 암 입원비가 지급되지 않을 수 있다”고 밝혔다. 특히, “암노바 및 헬릭소는 환자의 면역력 강화를통한 대체 항암요법으로, 아직 항암효능이 입증된 바는 없어 그 투여만으로는 ‘암 치료의 직접 목적’으로 보기 어렵고, 투여를 위해 반드시 입원이 필요한 것도 아니다”는 2008년 대법원 판례를 제시했다.

 

그러나 보험금을 지급하는 데 있어 해당 보험계약의 약관을 근거로 하는 것은 상식이다. 앞서 밝힌 바와 같이 약관의 해석에 모호함이 있을 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 하는 것도 마찬가지다. 또한 재판의 결과는 재판 당사자들 각각의 상황에 따라 다르게 나올 수 있는 것인데, 이를 전체에 적용하는 것은 온당하지 않다. 게다가 2016년 ‘후유증이나 신체기능 회복을 위한 치료도 지급대상’이라는 대법원 판례가 나오면서 2008년 판례가 뒤집혔지만, 보험사들은 여전히 2008년, 2013년 대법원 판례만 들어 요양병원 입원에 대한 ‘암 입원보험금’ 지급을 거부하고 있다.

 

암 보험 통한 보험사 이익, 5조원 돌파

 

이런 식으로 보험사들이 암 환자들에게 지급해야 한 보험금을 부지급하면서 암보험을 통해 거둬드린 보험사의 수익은 2017년 5조원을 돌파했다. 지난해 5월31일 금감원이 박용진 의원실에 제출한 자료에 따르면 2017년 보험사들이 암보험을 통해 거둬들인 수익은 7조6,200억원이었다. 같은 기간 가입자에게 지급한 보험금은 2조5,500억원. 5조700억원의 이득을 본 것이다. 이는 2013년 보험사들이 암보험으로 거둔 이익 2조3,900억원 대비 2배 이상 늘어난 것으로, 보험사들의 암보험을 통한 이익은 2014년 3조3,500억원, 2015년 3조9,000억원, 2016년 4조2,400억원 등 매년 증가했다.

 

답답한 상황이 지속되자 암 환자들이 뭉쳤다. 보험사들의 ‘암 입원보험금’ 부지급에 대해 집단 대응하고, 금융위원회, 금감원 등을 통해 보험사들이 보험금을 지급하도록 하기 위함이다. 지난달 18일 경기도 포천의 한 카페에서 최철규 보험사에 대응하는 암 환우들 모임 위원회(이하 보암모 위원회)회장을 만나 얘기를 들었다. 다음은 최 회장과의 일문일답.

 

 

Q. ‘암 입원보험금’ 분쟁이 일어나는 이유는 어떤 건가?
A. 어떤 질병에 걸린 환자가 병원에 입원을 했다면 그것은 그질병을 치료하기 위한 입원이고, 관련 보험이 있다면 해당 보험에서 입원비가 지급되는데, 암 환자들은 암으로 인한 입원이다. 그래서 암보험에는 ‘암 입원보험금’ 특약이 있는 것이고, 특약에 가입을 하면 암으로 입원했을 때 암 입원보험금을 지급해야 한다. 암 진단을 받으면 질병 코드가 부여되고, 나라에서도 암 환자에 대해서 국민건강보험관리공단에 등록을 하면 의료비를 지원한다. 암 환자로 인정을 하면서도 유독 입원에 대해서는 항암, 방사선, 수술로 인한 입원이 아니라며, 약관에 있지도 않은 2008년 대법원 판례, 계약자와의 소송에서 보험사가 승소한 판례들만 들이밀며 보험금을 지급하지 않는 것이다.

 

Q. ‘암 입원보험금’은 어떤 걸 말하나?
A. 약관은 ‘암 입원보험금’에 대해 ‘암 치료를 목적으로 입원’ 이렇게 표현하고 있다. 원래 ‘암 입원보험금’이라는 특약의 속성은 암 환자가 된 이후의 ‘생활비 보전’이다. 금액도 10만원에서 20만원씩 매일 정액으로 지급하기로 돼 있다. 그래서 예전에는 ‘암 일당’이라고 불렸다.

 

Q. 암 환자들이 요양병원에 입원하는 이유는 무엇인가?
A. 종합병원이라고 하는 곳은 병실 수가 적다. 이를테면 간암 환자가 제거 수술을 받고 일주일을 입원할 수가 없다. 의식을 찾고 며칠의 회복 기간을 갖은 다음에 바로 퇴원할 수밖에 없다. 암 수술을 받고 불과 며칠 밖에 안 된 환자가 집에서 혼자 요양을 하는 것은 현실적으로 불가능하다. 누군가 옆에서 식사와 약을 챙겨주는 것이 필요하다. 그래서 암 환자들이 집에서 요양을 하기보다는 요양병원에 가서 입원한다. 요양병원은 암 전문은 아니지만 의사가 있고, 의약품도 있고, 보건복지부에서 인정한 의료시설이다. 수술, 항암, 방사선 치료 후에도 계속 의학적 관리를 받아야 하기 때문에 병원에 오래 입원할 수 없는 환자들이 차선책으로 갈 수밖에 없다.

 

Q. 보험사가 지급을 못하겠다는 이유는 무언가?
A. 지금은 암에 걸려도 의학기술이나 치료, 의약품이 좋아져서 완치율이 높다. 과거 보험사에서는 이것을 예상하지 못하고 상품을 설계했다. 그러다 보니 그것이 망가지게 됐다. 보험사들이 암보험을 최초 설계할 때 암 환자는 평균 46일 정도 입원할 것으로 예상했고 요양병원도 이렇게 늘어나게 될 것이라고 예상하지도 못했던 것이다. 요양병원은 보건복지부에 등록을 한 의료기관으로 암 치료를 전문으로 하는 건 아니지만 환자 치료를 할 수 있는 곳이다. ‘암 입원보험금’에서 입원의 정의가 뭐냐면 ‘병실 등을 갖춘, 의사가 있는 곳에 입실해서 치료를 받는 것’이다. 입원의 정의에 딱 맞다. 그런데 계약자들에게 설명하지도 않고 어려운 대법원 판례가 이렇게 저렇게 조합되더니 금감원의 정책과 맞아 떨어지면서 계약자들은 억울해도 하소연할 수 없는 상황이 됐다. 예를 들어 ▲방사선 ▲항암 ▲수술 ▲말기암이라는 것은 작년 7월부터 금감원이 조정해가고 있던 것으로, 우리가 가입했을 당시의 보험약관에는 그런 명칭이 없었다.

 

이후 약관이 어떻게 바뀌었든 그것과 무관하게 10년, 20년 전에 가입한 상품에 대해서는 당시 약관을 준용해 보험금을 지급해야 하는 것이 맞다. 암 치료를 목적으로 입원했을 때 준다고 했으면서 거기에 단서 조항으로 ▲방사선 ▲항암 ▲수술 ▲말기암이라는 단서를 단 것 자체도 인정할 수 없을뿐더러, 이것(계약서)을 들이밀었을 때 왜 설명하지 않았느냐, 그래서 ‘보험사의 보험사기’라고 하는 것이다. 사실 2009년, 2010년까지는 암 입원보험금을 지급했었다. 보험사가 암 입원보험금을 주는 것이 경우에 따라 다르다. 원칙이 없다. 집사람이 2017년 2월에 직장암 3기 진단을 받았는데, 60일분에 대해 지급을 받았었다. 그런데 그 이후에 지급을 하지 않는 것이다. 당시 집사람이 가입돼 있던 암보험에는 ‘암 입원보험금’을 1,825일(5년) 동안 지급하겠다고 돼 있었다. ‘왜 안 주냐, 계약서에는 이렇게 돼 있는데?’라고 했더니 ‘더는 못 주겠습니다’ 그러는 것이다. 그래서 ‘암 환자가 아닌가?’라고 물었더니 ‘암 환자 맞는데, 입원보험금은 못 드리겠다’고 했다. 같은 요양병원에 암 때문에 입원을 했어도 A환자는 주고, B환자는 안 주는 경우도 있었다. 똑같이 유방암 2기 환자였다. 원칙이 무엇인지 알 수가 없고, 누구는 주고, 누구는 50%만 주고, 누구는 100% 다 주는 이런 행위들 때문에 더 화가 나는 것이다.

 

Q. 보험사는 왜 그것이 아니라고 주장하는가?
A. ‘암 치료를 목적으로 하는 입원’ 이것이 ‘암 입원보험금’에 대한 기본 정의다. 보험사가 약관의 이 문구를 ‘암 치료를 직접 목적으로 한 입원’, 2014년 4월에는 ‘암의 직접적인 치료를 목적으로 하는 입원’으로 슬쩍 변경했다. 이 둘이 어떻게 다르냐면 암 입원보험금을 지급하는 약관의 해석을 암 환자 입장에서 훨씬 좁게 보는 것이다. ‘직접적인 치료’라는 말은 의학용어도 아니고 법률 용어도 아닌 보험사가 만든 ‘가짜 말’이다. 분명히 자기들은 ‘암 치료를 목적으로 한 입원’이라고 팔아놓고, 보험금을 청구하니까 2008년 대법원 판례를 들이밀면서 ‘직접적인 치료를 목적으로 한 입원’이어야지 보험금을 지급한다고 생뚱맞은 주장을 하고 있다.

 

 

판례에 따라 보험금 지급 여부가 결정되는 것이라면 2016년에 대법원이 ‘항암, 방사선 기간에 면역력이 떨어진 것을 치료하기 위해서, 면역력을 증강시키기 위해서 요양병원에 입원한 것도 암 치료로 봐야 한다’며 심리불속행기각한 판례(2016다230164)도 있다. 이 판례도 민원인들이 찾은 것이다. 이런 판례가 있었으면 금감원이 조정을 통해서 ‘암 입원비에 대한 부분은 영업 손실이 있더라도 민원인들의 주장이 타당하다’, ‘법리를 좁혀서 볼 것이 아니다’ 이렇게 했어야 하는데, 작년 9월에 ▲항암 ▲방사선 ▲수술 ▲말기암으로 ‘암 입원보험금’ 지급 범위를 좁혀 놨다. 이런 경우에만 보험금을 준다고 했으면 보험에 가입하지 않았다.

 

암에 걸린 것도 견디기 어려운 일인데 암 치료를 하면 지급한다고 해놓고, ▲항암 ▲방사선 ▲수술 ▲말기암 때 준다니, 이런 치료가 ‘직접적인 치료’라고 한다면 이후에 요양병원에 입원한 암 환자들은 ‘간접 암 환자’이며 그런 암보험은 ‘간접 암보험’인가? 말이 안 되는 얘기다.

 

Q. 보험사가 암 입원에 대한 리스크 예측을 제대로 못해서 발생됐다는 말인가?
A. 그것이 제일 크다. 그러나 보험사는 그것을 인정하지 않는다. 스스로가 인정을 해버리면, 상품을 잘못 만든 책임은 그것을 만든 회사에 있기 때문이다.

 

약관의 모호한 조항에 대해서는 보험 계약자에게 유리하게 해석해야 함에도 불구하고 금감원에서 암보험약관을 그런 식으로 고치도록 했다. 그렇다면 항암, 방사선 치료 외에 암 치료 방법이 없는가? 항암, 방사선 치료를 하면 모두 생존하고, 완치되는가? 아니라는 것이다. 그것을 하다가 사망하는 사람들은 어떻게 할 것인가? 악성 세포를 죽이는 방법으로 항암, 방사선이 일반화되고, 어느 정도 안전한 방법이라서 그 방법을 쓰는 것인데 의사도 자신할 수 없는 것이다.

 

결국 주장하는 바는 그것밖에 없다. 그 중요한 것을 왜 설명하지 않았느냐, 설명을 했다고 하면 우리는 민원을 제기하지 않을 것이다. 우리 암 환자들이 보험계약을 했을 당시의 약관 해석과 지금 2019년에 궁여지책으로 바뀐 것을 소급적용하는 것은 불합리하다. 암 환자에게 암 입원보험금을 지급하는데 그 조건을 ▲항암 ▲방사선 ▲수술 ▲말기암으로 국한하는 것은 상품을 만든 원래의 취지와도 맞지 않는다는 것이다.

 

Q. 보험사가 보험금 청구를 하면 어떤 답변을 하나?
A. 보험사 보상과 직원이나 손해사정대리인이라는 사람이 나와서 화해각서를 들이민다. 원래 1,000만원을 받아야 한다면 ‘회사에서 잘 생각해서 500만원 드리는 것으로 했다. 이것도 어렵게 한 것이다. 사인하시면 돈이 나갈 것이고, 안 하시면 한 푼도 못 받는다’며 반 협박을 한다. 암 환자가 입원해서 치료받고 있는 병실에 찾아와서 서류 내밀면서 대법원 판례가 어떻고, 뭐가 어떻다면서 환자들이 알아들을 수 없는 말을 한다. 몸도 아픈 데다 약관을 본 적도 없고, 어디에 물어볼 수도 없는 암 환자들은 어쩔 수 없이 사인하고 만다. 그러면 그들은 그 차액을 수수료로 챙긴다.

 

 

그리고 암 환자가 보험사에 보험금을 청구했을 때 그 손해사정을 왜 보험사만 하느냐, 보험업법 관리·감독 규정에는 계약자도 할 수 있게 돼 있는데, 그것을 보험사만 독점하는 것이 문제다. 보험사도 그것을 자체적으로 하는 것이 아니라 별도 법인을 만들어서 거기에 의뢰하는 것인데, 그 비용을 보험사가 지불한다. 결국 보험사에서 손해사정대리인에게 지불하는 비용은 보험료에서 나오는 것이고, 민원이 소송으로 갔을 때 그 비용 역시 보험료에서 나온다. 그렇다면 보험료에서 나오는 손해사정 비용이나 소송비용을 보험사는 다 쓰는데도 그 돈을 낸 계약자는 왜 못 쓰냐는 것이다.

 

보험업법에는 보험금을 청구하고 보험사가 보험금을 지급하지 않으면 계약자의 재청에 의해서 보험사가 동의할 경우 손해사정사를 보험계약자가 선임할 수 있고, 그 비용은 보험사가 부담하도록 돼 있다. 이런 부분을 계약자들이 알았더라면 민원을 제기하지 않고 이 방법을 썼을 것이다. 금융위에‘손해사정권을 고객들도 쓸 수 있는데, 왜 법에 명시해놓고 고객들은 못 쓰게 하느냐며 정확하게 가름을 해달라’고 요청했었다. 그에 대한 금융위 답변은 ‘보험사가 동의하지 않으면 강제할 수 없다’고 했다. 그럼 왜 법으로 만들었냐는 얘기다. 계약자에게 100% 불리한, 보험사업자에게만 유리한 보험업법이 돼버린 것이다. 보험료의 납부 의무자는 계약자인데, 그것을 집행하거나 쓰는 모든 권한은 보험사가 다 갖고 있다. 계약자는 작성에 한순간도 관여하지 않은 보험계약서, 보험약관, 청약서에 사인하는 순간 계약이 성립되는데, 다 보험사에 유리하고, 어떤 것들은 모호한데, 그 모호함조차도 보험사가 유리하게 해석할 수 있게 돼버렸다. 이 부분에 제동을 걸거나 문제 제기를 감독기관들이 해줘야 하는데 모두 손을 놓고 있다.

 

특히 삼성생명은 암 환자가 처음 진단받고 입원해서 수술했던 병원의 의사들을 찾아다니면서 ‘이 환자의 입원이 꼭 필요한가’를 물어보고 다닌다고 한다. 주치의가 ‘반드시 입원 하세요’라고 하는 것도 잘못된 의학적 소견이고, ‘입원이 절대필요 없다’고 하는 것도 잘못된 소견이다. 그러니까 주치의는 ‘특별히 집에서 요양할 수 없을 경우에 입원치료가 필요하다’는 정도의 애매모호한 소견을 내놓는다. 반대로 암 환자가 주치의에게 ‘제가 진짜로 입원하면 안 되는 건가요’, ‘입원해도 되는 거 아닌가요’라고 물었을 때 ‘절대로 입원하면 안 된다’고 얘기하는 사람은 없다. 보험사가 이런 것을 물어보고 다닌다는 것 자체가 넌센스다.

 

Q. 어떻게 해야 한다고 보나?
A. 약관을 기준으로 하자는 것이다. 금감원이 보험상품 판매를 허가해줬던 때가 있고, 승인만 했던 때가 있었다. 그렇다면 허가를 해줬던 때의 권한이 승인만 했을 때보다 더 큰 권한이라고 할 수 있다. 그래서 보험상품이 판매되고 융통되는데 더 커다란 권한을 갖고 있었을 때, 그때 성립된 계약에 대해서는 금감원이 중재보다 더 큰 조정 권한을 갖지 않느냐고 말했다. 그런데 그때 출시돼 이뤄진 계약에 대해서조차 금감원이 나 몰라라 하고 있기 때문에 ‘치외법권’, ‘아수라장’이 된 것이다. 허가받을 때 판 상품과 허가 없이 판 상품이 혼재되면서 이것에 대한 해석을 보험사 마음대로 하게 됐고, 금감원의 원칙과 기준도 없어져 버린 것이다. 결국은 약관에 따라서 보험금을 지급해야 한다.


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