최근 질병상해간병 등을 보장하는 상품(제3보험)이 다양화·복잡화됨에 따라 가입자와 보험사간의 분쟁이 빈번하게 발생하고 있다. 이에 금융감독원이 주요 민원사례를 통해 가입자가 놓치기 쉬운 소비자 유의사항을 안내했다.
[민원 사례1]
김씨는 치아가 흔들리자 집에서 스스로 흔들리는 치아를 뽑은 후 치과를 방문해 임플란트 치료를 받고 보철치료비 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다.
치아보험 약관에는 치과의사에 의하여 치과 등 병원에서 영구치 발치 진단을 받고 발치 부위에 보철치료(틀니, 브릿지, 임플란트)를 받는 경우 보험금이 지급되는 것으로 정하고 있다. 따라서 치아보험의 보철치료비 보험금을 지급받으려면 치과의사에 의해 발치한 후 보철치료를 받아야 보험금이 지급된다.
[민원 사례2]
박씨는 10년 전 치료받은 크라운이 깨져 다시 치료를 받은 후 보험금을 청구했으나 지급이 거절됐다. 최씨도 기존 브릿지를 제거한 후 새롭게 브릿지 치료를 받은 후 보험금을 청구했으나 지급이 거절됐다.
치아보험 약관은 영구치에 대해 보철치료를 받거나 영구치 및 유치에 대해 보존치료를 받는 경우 보험금 지급 대상으로 정하고 있다. 따라서 새로운 치아수복물이나 치아보철물로 대체하는 경우는 보장 대상에서 제외되므로 유의해야 한다.
[민원 사례3]
이씨는 보험 가입 전 만성 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입한 후 임플란트 치료를 받고 보험금을 청구했으나 지급이 거절됐다. 송씨 또한 보험 가입 전 어금니 충치로 크라운 치료가 필요하다는 소견을 받고, 보험 가입 후 치료를 받고 보험금을 청구했으나 지급이 거절됐다.
치아보험 가입시 보장개시 일 이후 충치, 치주질환 또는 상해로 보철치료, 보존치료를 진단을 받은 후 치료한 경우는 보험금이 지급되나, 보험 가입 전 임플란트, 크라운 등 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입한 경우라면 보장받기 어려우므로 유의해야 한다.
[민원 사례4]
정씨는 영구치 1개를 발치하고 양 옆 치아(지대치)에 보철물을 연결하는 브릿지 치료를 받았는데, 1개 치아 보철치료에 대한 보험금이 지급되자 지대치인 양 옆 2개 치아에 대해서도 보험금 지급을 요구했으나 거절됐다.
브릿지 및 임플란트의 경우 영구치 발치 1개당, 틀니의 경우 보철물당 보험금을 산정해 지급하기 때문에 발치한 치아 옆 치아를 지대치로 보철물을 연결했다면 보험금이 지급되지 않는다.
「민원사례 5」
최씨는 간병인 지원 입원일당 특약에 가입한 후 척추질환으로 병원에 입원해 임의로 간병인을 사용한 후 비용을 청구했으나 소액의 입원일당만 지급받았다.
해당 약관은 간병인을 지원받기 위해서는 최소 48시간 이전에 보험사로 간병인지원을 신청해야 하고, 임의로 간병인을 사용한 경우에는 입원일당을 지급한다고 정하고 있다. 다만, 가입한 보험이 보험사가 간병인을 지원하는 간병인지원, 입원일당 특약인지, 간병인 사용 후 보험금을 받는 간병인 사용일당 특약인지 구분해 보험금 청구시 불이익이 없도록 유의해야 한다.
「민원사례 6」
김씨는 얼굴에 난 종기를 치료하기 위해 절개수술을 받고, 질병 수술보험금을 청구했으나 지급이 거절됐다.
보험약관 보상하는 수술에 대해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것으로 정하고 있어 , 침습의 정도가 가벼운 절개 등의 의료행위에 대해서는 보상받기 어렵다. 수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 처치를 시행 받은 경우에만 지급된다.
「민원사례 7」
문씨는 지하철 출입문에 끼이는 사고로 어깨 회전근개파열 등의 상해를 입고 이를 치료하기 위해 병원에 입원 중 소화불량, 역류성 식도염 등 질병이 발생해 이에 대한 치료를 병행했다. 이후 문씨는 보험회사로부터 상해입원일당을 수령하고 나서 질병입원일당을 추가로 청구했으나 지급이 거절됐다.
입원기간 중 상해와 질병의 치료를 동시에 받았더라도, 입원이 상해 치료만을 직접 목적으로 하는 경우라면 상해입원일당만 지급된다. 참고로 법원은 통원치료만으로 치료가 가능해 입원의 필요성이 없었던 경우는 실제 입원했더라도 입원보험금 지급 사유에 해당하지 않는다는 취지로 판시했다.
