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이슈리포트


[암 입원보험금 분쟁―⑦] “암 합병증치료, 암 치료 아니다?!”…미지급 근거 만들어 준 분조위

- 질병코드 ‘C’, 암 환자 요양병원 입원·산정특례·장기요양급여 지급 근거
- 보험사·분조위 결정=C코드 ‘허위’와 같은 주장…건보 제도 부정하는 것
- 후유증 아닌 ‘합병증’으로 봐야…산정특례제, 암·관련 합병증 치료 대상
- ’99년·’10년 분조위, ‘합병증 치료 입원 및 수술, 보험금 지급 대상’으로 봐
- 김미숙 대표 “제2018-15호 파기하고 암 입원보험금 지급 명령 내려야”

<M이코노미 김선재 기자> 암 입원보험금 지급을 둘러싼 암 환자와 보험사 간 분쟁 연속 기획. 이번 호에서는 암 입원보험금 분쟁에 대한 금융분쟁조정위원회 및 조정 결정을 취재했다. 분쟁의 당사자인 암 환자들은 금융분쟁조정위원회 위원들이 어디에 소속된 사람들인지도 모르는 상태에서 분쟁조정 절차에 임하고 있었다. 금융감독원은 분쟁 당사자에게는 위원들의 이름만 공개할 뿐 그들이 어디에 소속된 사람인지는 공개하지 않았다. 또한 금융분쟁조정위원회는 분쟁을 조정함에 있어 일정한 기준을 갖고 분쟁을 조정해야 하지만 실상은 그렇지 않았다. 보험 분쟁에서 조정의 근거는 해당 보험의 약관이어야 했으나 금융분쟁조정위원회 위원들은 법원 판례를 조정의 근거로 삼았다. 심지어 같은 유형의 분쟁 건에 대해서 상반되는 결정을 내리기도 했다. 사실상 우리나라의 공공 보건의료 시스템 및 관련 법·제도를 부정하는 보험사의 주장을 인용해 보험사의 손을 들어주는 이해할 수 없는 결정을 내린 경우도 있었다.

 

암 입원보험금 분쟁. 암 환자의 요양병원 입원을 보험사가 암 치료를 위한 입원으로 인정하지 않아서 벌어진 ‘불필요한 분쟁’이다. 보험사가 암 환자의 요양병원 입원을 암 입원보험금 지급 사유로 인정하지 않는 이유는 약관상 요양병원 입원이 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 한’ 혹은 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한’ 입원에 해당하지 않는다고 해석하기 때문이다. 보험사의 주장이 맞는 것 같지만 실제로 보험사가 이 같은 문장을 약관에 넣은 것은 2000년대 들어서다. 보험사는 암 보험 계약 시기와 상품 구분 없이 이 약관을 소급 적용했고, 암 보험을 든 소비자가 암에 걸려 수술을 받은 후 요양병원에 입원하며 입원보험금 지급을 요구하자 이를 거부하고 있다.

 

그렇다면 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한’ 입원은 무엇일까? 이에 대해서는 보험사도 제대로 된 설명을 내놓지 못하고 있다. 그도 그럴 것이, 병의 치료에 있어 ‘직접적인 치료’ 내지 ‘직접 치료’라는 것이 있을 수 없기 때문이다. ‘간접적인 치료’, ‘간접 치료’라는 개념도 없다. 결국 보험사들은 자신조차도 설명하지 못하는, 제대로 정의되지 않은, 생소한 개념을 무작정 암 환자들에게 적용해 보험금 지급을 거부하고 있는 것이다.

 

보험사 손 들어준 금융감독원...법원 판례 근거로 분쟁 조정하는 금융분쟁조정위원회

 

그러던 중 2018년 9월 금융감독원(이하 금감원)은 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 한’, ‘암의 치료를 직접 목적으로 한’ 개념을 ▲수술 ▲항암 치료 ▲방사선 치료 ▲말기암 환자에 대한 치료 등으로 한정하고, 약관상 일반적으로 말하는 병원과 요양병원의 구분이 없었던 약관에 대해 2019년 1월부터 요양병원 입원보험금을 따로 분리하도록 약관 개선을 추진했다. 이는 암 환자가 요양병원에 입원했을 때 암 입원보험금을 받을 수 있는 경우의 수를 좁혀놓은 것으로, 사실상 보험사의 손을 들어준 셈이다.

 

문제는 금감원의 약관 개선 추진이 현재 분쟁 중인 암 환자의 요양병원 입원에 대해서도 ▲수술 ▲항암 치료 ▲방사선 치료 ▲말기암 환자에 대한 치료 등만 인정하는 것처럼 읽혀 암 환자에 불리하게 됐고, 위의 경우에 해당함에도 요양병원 입원을 인정하지 않는 보험사의 태도에는 변함이 없다는 것이다. 보험사는 금감원이 한정시킨 경우에 해당하는 암 환자에게 ▲필수불가결한 입원 ▲주치의 소견 ▲자문의 자문 등을 요구하며 암 입원보험금을 지급하지 않고 있다. 이에 대해 암 환자가 금감원에 민원을 넣어도 수개월이 지나 돌아오는 답변은 ‘금감원의 지급 권고에도 불구하고 보험사가 받아들이지 않으면 어쩔 수 없다’는 무책임한 답변뿐이다.

 

 

이런 상황에서 암 환자가 기댈 수 있는 것은 재판 외에 ‘금융분쟁조정위원회(이하 분조위)’를 통한 조정이다. 그러나 어찌된 일인지 분조위를 통한 분쟁조정도 공정하게 이뤄지는 것처럼 보이지 않는다. 일단 분쟁 당사자인 암 환자는 분조위를 구성하는 위원들의 이름 외에는 관련 정보를 전혀 알 수 없는 상태에서 조정 절차에 임하게 되고, 약관에 근거해 이뤄져야 할 보험 분쟁조정이 엉뚱하게도 판례를 근거로 이뤄지고 있기 때문이다. 또한 같은 분쟁 유형 및 분쟁 건에 대해 분조위는 불과 몇 년 사이 완전히 상반된 조정 결정을 내리기도 했다. 도대체 분조위의 누가 어떤 근거와 기준을 갖고 조정 결정을 내리는지 전혀 알 수 없는 ‘깜깜이’인 것이다.

 

항암·방사능 치료 암 환자에 대한 암 입원보험금 지급 결정-① 제2018-14호

 

금융분쟁조정위원회(이하 분조위)는 ‘금융위원회의 설치 등에 관한 법률’에 의해 금융회사와 금융 이용자 간의 금융거래 관련 분쟁을 신속·공정하게 해결하기 위해 금융감독원에 설치한 법적 기구로, 분조위의 조정 결정은 양 당사자가 인정하는 경우 재판상 화해와 동일한 효력을 갖게 된다. 분조위는 판사·검사 또는 변호사 자격이 있는 사람, 소비자단체의 임원, 금융회사 또는 금융관계 회사에서 15년 이상 근무 경력이 있는 사람, 전문의 자격이 있는 사람 등 금감원장이 필요하다고 인정하는 사람 30명 이내로 구성되고, 이들의 임기는 2년이다.

 

2018년 9월 금감원 분쟁조정국은 암 입원보험금 지급 분쟁 2건을 분조위에 올린다. 항암 치료를 받은 암 환자의 요양병원입원이 약관상 암 입원보험금 지급 대상에 해당하는지를 다투는 내용이었다. 이에 대해 분조위는 서로 완전히 다른 결정을 내린다. 한 건은 보험사에 암 입원보험금을 지급하라는 것이었고, 또 다른 한 건은 암 환자의 암 입원보험금 청구를 기각한다는 것이었다. 분조위는 같은 유형의 분쟁 건에 대해 왜 이 같은 결정을 내렸을까?

 

해당 분쟁 건에 대해 분조위가 이처럼 완전히 다른 결정을 내린 이유는 분쟁 당사자인 암 환자의 항암 치료 진행 상태가 서로 달랐기 때문이다. 암 입원보험금 지급 결정을 내린 제2018-14호의 경우 암 환자는 항암 치료 중이었고, 암 입원보험금 청구 기각 결정을 내린 제2018-15호는 암 환자의 항암치료가 끝난 상태였다.

 

분쟁조정결정서 제2018-14호에 따르면 분쟁 당사자인 이 모 씨는 2017년 8월 유방암 진단을 받은 후 분쟁조정이 이뤄질 당시에도 방사선 치료를 받으면서 고열, 복통, 설사, 장내 점막 파열 등 심각한 부작용을 겪었다. 그래서 면역력을 높여 계속 이어질 항암 치료를 받을 수 있도록 하기 위해 요양병원에 입원해 치료를 받아왔다. 이 씨는 자신의 요양병원 입원이 약관에서 정한 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는’ 입원에 해당한다며 삼성생명에 대해 암 입원보험금지급을 요구했다.

 

반면 삼성생명은 이 씨의 진료기록에서 ▲합병증 등 특이소견 없이 증상이 호전돼 퇴원한 것으로 확인된 점과 ▲요양병원에서 압노바, 헤리주사, 셀레나제 등 보존적 치료가 이뤄진 점 ▲이 같은 보존적 치료를 위한 입원에 대해 법원은 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한’ 입원에 해당하지 않는다고 판시하고 있다는 점 ▲요양병원 입원에 대해 암 입원보험금 지급 책임을 인정한 판례도 있지만, 이 씨의 경우는 그와 사실관계가 다르다는 점을 들어 암 입원보험금 지급 책임이 없다고 주장했다.

 

이에 대해 분조위는 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한 입원’의 의미에 대해 “‘암의 치료를 받기 위해 입원’하는 것이고, 이는 ‘암의 치료에 필요한 입원’과 같은 의미”라고 정의하고, “신청인(이 씨)이 2017년 12월23일부터 2018년 2월12일까지 △△병원에 입원한 것은 계속되는 암 치료를 받기 위해 필수불가결한 것으로 판단된다”며 “신청인과 피신청인 사이에 암 입원보험금 지급 여부에 관해 다툼이 있는 2017년 12월23일 이후의 △△병원 입원한 기간 중 의무기록 등이 제출된 2018년 2월12일까지의 입원은 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한 입원’에 해당하므로 피신청인은 이 기간의 입원에 대해 이 사건 보험계약에 따른 암 입원보험금을 지급할 책임이 있다”고 결정했다. 결국 항암·방사능 치료 중인 암 환자가 항암·방사능 치료로 인한 부작용을 치료하기 위해 요양병원에 입원하는 것은 궁극적으로 암의 치료를 위한 것으로 보는 것이 합당하다는 판단이었다.

 

항암·방사능 치료 환자에 대한 암 입원보험료 청구 기각 결정-② 제2018-15호

 

하지만 제2018-14호와 함께 올라간 제2018-15호에 대한 분조위의 결정은 달랐다. 분쟁조정결정서 제2018-15호에 따르면 신청인은 2015년 5월 대장암(구불결장의 악성신생물) 진단을 받고, 같은 해 6월9일부터 11월17일까지 총 12회에 걸쳐 항암화학요법 치료를 받았다. 이후 1년8개월 뒤인 2017년 7월13일부터 11월30일까지 요양병원에 입원했고, 해당 기간에 대해 보험사에 암 입원보험금을 청구했다. 이에 대해 보험사는 해당 기간 입원을 “후유증이나 합병증을 치료하기 위한 입원일 뿐이며 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한 입원’이 아니므로 암 입원보험금을 지급할 책임이 없다”며 암 입원보험금 지급을 거부했다.

 

분조위는 해당 분쟁 건에 대해 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한 입원’의 의미, 암 입원보험금 지급 여부에 대한 판단 기준 등을 분쟁조정결정서 제2018-14호의 분쟁 건과 똑같이 정의했지만, 이 분쟁 건에 대해서는 보험사에 암 입원보험금 지급 책임이 없다고 결정했다.

 

 

 

이유는 무엇일까?

 

분조위의 이 같은 결정은 이 분쟁 건의 신청인이 항암화학요법 치료 후 발생한 ‘후유증’만을 치료하기 위해 요양병원에 입원한 것으로 판단했기 때문이다. 분조위는 조정결정서에서 ▲2015년 11월17일까지 항암화학요법 치료를 받은 후 항암치료를 받은 사실이 확인되지 않는 점 ▲해당 요양병원의 진료확인서상 수술 후 암의 잔존·전이·재발 소견이 없는 상태였다는 점 ▲2016년 6월7일부터 2017년 6월19일까지 복부·흉부 CT에서 특이소견이 없었고, ▲2016년 6월7일과 19일 시행한 대장내시경 검사에서 특이소견이 없었다는 점 ▲2017년 7월13일 입원 시점의 의무기록에 ‘손발 저림, 기력 저하, 소화불량’ 등만 기재돼 있는 점 ▲요양병원에서 주로 면역력회복을 위한 치료만 시행한 점 등을 종합적으로 고려했다고 밝혔다.

 

분조위는 “신청인의 요양병원 입원은 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’으로 보기 어려우며, 2015년 11월17일 항암치료가 종료된 이후 발생한 후유증만을 치료하기 위해 입원한 것에 해당하므로 암 입원보험금 지급 사유에 해당한다고 보기 어렵다”면서 “또한 신청인이 2017년 7월13일부터 2017년 11월30일까지 입원한 것이 동 기간 예정돼 있는 항암치료를 받기 위해 필수불가결하게 입원한 것으로 볼 수 있는 근거도 확인되지 않았다”고 밝혔다.

 

암의 잔존·전이·재발 소견 없어도 여전히 암 환자

 

분쟁조정결정서 제2018-15호를 보면 분조위의 판단이 적절한 것처럼 보이기도 한다. 항암치료 후 1년8개월 동안 항암치료를 받은 기록이 없고, 요양병원 입원 및 의무기록만 본다면 암 치료를 위한 입원이 아니라고 판단할 수 있다.

 

하지만 ‘각종 검사에서 암의 잔존·전이·재발 소견이 없다고 해서 그가 암 환자가 아닐까?’ ‘암의 잔존·전이·재발 소견이 없다’는 것이 ‘암의 완치’를 의미하지 않는다. 현재의 검사 방법으로는 암세포가 발견되지 않는다는 것일뿐, 그 이상도, 그 이하도 아니다. 암 세포의 크기가 일정 수준 이상이 되지 않으면 검사에서 발견되지 않는다는 것은 상식이다. 검사 시점에 암의 잔존·전이·재발이 발견되지 않았다가 몇 개월 후 혹은 몇 년 후 암의 재발·전이 등의 소견이 발견될 수 있다. 이 같은 경우를 대비하기 위해 암 환자들은 수개월 또는 몇 년에 걸친 추적 관찰을 한다. 그런 점에서 신청인은 ‘여전히’ 암 환자다.

 

하지만 분조위는 신청인이 12차 항암화학요법 치료를 마친 후 1년8개월 동안 항암치료를 받은 기록이 없고, 이후 입원기록이 없는 점을 들어 요양병원 입원을 항암치료 ‘후유증’ 치료를 위한 것으로 판단했다. ‘후유증’은 의학적으로 질병이나 손상, 사고 등 원인이 됐던 문제가 발생된 이후 남은 병적인 결과, 즉 질병이나 외상이 ‘치유된 후’ 남는 변형 또는 기능장애를 말한다. ‘치유’는 병을 치료해 낫게 한다는 의미다. 결국 항암치료 ‘후유증’은 암이 치료돼 나은 후 남는 변형 또는 기능장애라는 말이다. 그렇다면 여전히 암 환자인 분쟁조정결정 제2018-15호 신청인에 대해 그의 요양병원 입원을 ‘항암치료 후유증’ 치료만을 위한 것으로 본 분조위의 결정은 잘못된 것이다.

 

김미숙 보험이용자협회 대표는 “암 입원보험금 분쟁에서 보존적 치료라며 보험사가 암의 치료로 인정하지 않는 면역력 치료 등을 받은 환자에게서 암의 잔존·전이·재발이 발견되지 않는 것은 그와 같은 치료효과가 있었다는 방증”이라면서 “그럼에도 불구하고 추적 관찰을 하는 것은 현재의 검사 방법으로 발견되지 않은 암 세포가 있을지 모르고, 그것이 재발로 이어질 수 있기 때문”이라고 주장했다.

 

이어 “항암 치료 후 정기검진을 통해 추적 관찰을 받는 암 환자들은 여전히 암 치료를 받는 중이지, 치료가 끝나고 완쾌돼서 치유된 상태가 아니다”면서 “항암·방사능 치료 여부, 수술 기간, 또는 말기암 환자 여부를 따져서 그것에 해당하는 것만 지급 유형으로 분류해주고, 나머지에 대해서는 후유증 내지 합병증만을 치료하기 위한 입원으로 정리를 해버린 것은 잘못된 것”이라고 지적했다.

 

후유증·합병증만으로 요양병원 입원 불가능

 

기본적으로 후유증이나 합병증만으로 요양병원에 입원하는 것 자체가 불가능하다. ‘의료법’에서 요양병원에 입원 가능한 환자군을 정하고 있기 때문이다. 의료법 시행규칙 제36조 제1항 제1~3호는 의료법 제36조 제3호(의료기관 및 요양병원의 운영 기준에 관한 사항)에 따른 요양병원의 입원 대상을 ▲노인성 질환자 ▲만성질환자 ▲외과적 수술 후 또는 상해 후 회복 기간에 있는 자로 명시하고 있다. 암은 대표적인 만성질환이다.

 

이와 함께 입원과 퇴원이 정상적으로 이뤄졌다는 것은 해당환자에 대한 주 진단, 즉 암 진단이 거짓이 아니며 암 환자라는 것을 의미한다. 암 진단을 받은 암 환자들에게는 C코드(질병코드)가 부여되는데, 이는 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 해당 환자에 대한 입원 적절성 평가와 국민건강보험공단(건보공단)에서 요양병원으로 요양급여를 지급하는 근거가 된다.

 

통계청(2010년)의 한국표준질병·사인분류표에 따른 질병분류코드에 의하면 ▲항암화학요법, 면역요법 및 방사선 치료를 시행하는 경우 ▲원발 또는 전이 부위 종양의 외과적 절제술이 시행되고, 같은 입원 기간 중 부가 항암화학요법이나 방사선 치료가 시행되는 경우 신생물에 대한 코드가 주 진단이 돼야 한다. 또 입(내)원의 목적이 단지 항암화학요법, 면역요법, 방사선 치료의 경우 외과적으로 절제됐다고 하더라도 환자가 여전히 암에 대해 치료를 받고 있기 때문에 암에 대한 코드를 부여해야 한다.

 

한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서에는 ‘악성신생물의 합병증 분류’에 대해 ‘악성 신생물에 대한 직접적 치료 없이특정 합병증의 치료를 위해 입원하는 경우, 특정 합병증을 주 진단으로 하되, 악성 신생물에 대한 치료를 병행한 경우는 악성 신생물 코드를 주 진단으로 한다’고 명시돼 있다.

 

여전히 암 환자고, 그렇기 때문에 요양병원에 입원할 수 있었음에도 불구하고, 그의 요양병원 입원이 후유증이나 합병증만을 치료하기 위한 입원이라는 보험사의 주장은 우리나라의 공공 보건의료 시스템 및 법·제도를 부정하는 것이고, 보험사의 주장을 인용해 보험사에 암 입원보험금 지급 책임이 없다고 결정한 분조위는 우리나라의 공공 보건의료 시스템 및 법·제도 부정에 동조한 것이다.

 

김미숙 보험이용자협회 대표는 “주치의가 발급해 준 소견서의 주 진단 코드가 암을 의미하는 ‘C’임에도 불구하고 보험사는 해당 환자의 요양병원 입원이 항암치료 후유증 내지 합병증 치료만을 위한 것이라고 주장했고, 분조위는 이를 인용했는데, 이는 주치의가 발급해 준 소견서의 암 코드가 허위라고 주장한 것과 같다”며 “요양병원 치료는 후유증·합병증만을 위한 치료가 있을 수 없음에도 불구하고 분조위는 ‘후유증을 치료하기 위한 입원’이라는 보험사의 주장을 인용해 암 입원보험금 미지급 근거로 삼았다”고 강하게 비판했다.

 

암 합병증 치료, 암 치료와 별개로 볼 수 있나?

 

암과 같은 중증질환에 걸린 사람에 대해 정부는 경제적 부담을 덜어주기 위해 진료비 산정특례 제도를 운영 중이다. 암 진단을 받은 후 건보공단에 산정특례 신청을 하면 5년간 진료비의 5%만 부담하면 되는 제도다. 일반인은 진료비의 20%를 부담한다.

 

 

중증질환 산정특례 적용에 대해 심평원은 ‘해당 등록 상병에 대한 치료와 그로 인해서 의학적으로 인과관계가 명확한 합병증까지 적용하는 것이 원칙’이라고 해석한 바 있다. 이는 암 치료 및 암으로 인해 발생한 것으로 볼 수 있는 합병증에 대한 진료비까지 산정특례의 대상이 돼 진료비 혜택을 준다는 말이다. 그리고 이것은 암 치료의 범위에 암으로 인한 합병증 치료까지 포함된다는 의미이기도 하다.

 

 

또한 심평원은 산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대한 진료 분과 산정특례 대상과 전혀 관련 없는 타상병 진료 분은 명세서를 구분해 별도로 작성하도록 하고 있다. 실제로 암 환자들의 진료소견서를 보면 주 진단인 암(C코드)와 그로 인해 발생한 합병증 진단명이 한 장에 들어가 있다. 이 역시 보험사의 주장과 그 주장을 인용한 분조위의 결정이 잘못된 것임을 반증한다.

 

암 환자의 합병증 치료...암 치료로 이미 인정한 바 있어

 

이와 관련해서 분조위는 이미 1999년 암 수술 이후 급격한 체력 저하 등 암 치료 부작용을 겪은 암 환자의 요양병원 입원에 대해 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한 입원’이라고 인정한 바 있다.

 

 

분쟁조정결정서(금융 감독원 조정서) 제99-22호에 따르면 조 모 씨는 위암 수술 후 급격히 체력이 떨어져 암 회복을 위해 요양병원에 입원하고 암 입원보험금을 청구했다. 보험사인 교보생명은 조 씨가 방사선 및 항암 치료 없이 고열 및 광선 치료를 받는 등 자택에서 할 수 있는 보존적 치료를 하고 있기 때문에 암 치료를 직접 목적으로 한 입원으로 볼 수 없다며 암 입원보험금 및 암 간병자금 지급을 거부했다.

 

이에 대해 당시 분조위는 해당 분쟁 건의 보험계약 약관을 근거로 교보생명에 암 입원보험금 및 암 간병자금 지급 책임이 있다고 결정했다. 해당 보험계약 약관은 암 입원보험금 및 암 간병자금에 대해 ‘피보험자가 책임 개시일 이후 최초로 암 또는 상피내암으로 진단이 확정되고 암 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 계속 입원했을 때’ 지급한다고 규정했다. 또 ‘입원’에 대해서는 ‘의사 자격을 가진 자에 의해 암 또는 상피내암으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란해 의료법 제3조 제2항에서 정한 병원에 입실해 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것’이라고 정의했다. 의료법 제3조 제2항은 의원, 치과의원, 한의원, 조산원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 등을 병원으로 정하고 있다.

 

분조위는 “조 씨는 약관에 정한 바에 따라 의사가 필요하다고 인정해 위암을 치료할 목적으로 요양병원에 입원했으므로 피신청인(교보생명)의 주장은 인정하기 어렵다”며 “조 씨는 암을 치료할 목적으로 병원에 입원한 사실이 인정되므로 피신청인(교보생명)은 조 씨에게 요양병원 입원기간에 해당하는 암 입원급여금 및 암 간병자금을 지급할 책임이 있다”고 결정했다.

 

 

암 합병증과 관련한 분조위의 이 같은 결정은 또 있다. 분쟁조정결정서 제2010-19호에 따르면 신청인은 자궁암에 걸려 2005년 10월 전자궁적제술과 우측난소난관절제술을 받았다. 그리고 2008년 3월 자궁경부암에 대한 방사선 치료 후 발생한 좌측 신장 주변 농양, 괴사 근막염, 콩팥 수신증 등의 합병증 치료를 위해 수술을 받았다. 이에 신청인은 보험사에 암 수술급여금을 청구했지만, 보험사는 해당 치료가 약관상 정한 수술에 해당하지 않고, 암으로 인해 발생한 후유증 내지 암 치료 과정에서 나타난 증상에 대한 치료를 목적으로 한 것이기 때문에 암 수술급여금 지급은 불가하다고 맞섰다.

 

분조위는 “신청인이 재발된 자궁경부암에 대한 방사선 치료 후 그에 대한 합병증이 발생했고, 이에 대한 치료를 하지 않을 경우 신청인의 생명유지에 심각한 결과를 초래한다고 볼 수 있어 ‘약관해석 통일시행방안(1995년 10월1일 시행)’ 및 그간의 조정사례의 취지에 부합된다고 인정할 수 있다”면서 “피신청인(보험사) 또한 이러한 취지를 인정해 합병증 치료를 위한 수술에 대해 암 수술급여금을 지급했는바 이후 치료에 대해 암 수술급여금의 지급을 거절하는 것은 타당하다고 볼수 없다”고 판단했다.

 

“분쟁조정결정 제2018-15호 파기해야”

 

김미숙 대표는 이 같은 내용을 근거로 분쟁조정결정 제2018-15호는 파기돼야 한다고 주장했다. 김 대표는 “법에서 인정하는 의료기관인 요양병원에서 일하는 합법적인 면허증을 가진 의사가 환자를 진단했고 그에 따라 처치를 했으며 환자는 그 대가로 진료비를 지불했다. 그 진단을 보장하는 보험에 가입한 환자는 보험사에 보험금을 청구했고, 보험사는 제출된 서류가 위조된 것이 아니라면 보험금을 지급하면 끝나는 일”이라며 “상식적으로 해석했으면 좋겠다”고 주장했다.

 

이어 “암 환자들은 요양병원 입원군 중 신체기능저하군으로 분류되는데, 입원치료보다 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자를 의미한다. 그렇다고 이들을 입원시키는 것이 불법은 아니다. 입원치료에 대한 판단은 의사 고유권한이고, 그에 대해 건보공단은 정해진 요율에 따라 장기요양급여금을 지급한다”면서 “그렇게 요양병원에 입원한 암 환자가 2015~2017년 합계 16만5,972명에 이르고, 진료비 9,237억원 중 8,016억원이 건보공단에서 지출됐다. 보험사와 분조위의 결정대로라면 이들은 모두 사기꾼이고, 공단은 그들의 사기에 놀아난 꼴이 된다. 과연 그런가?”라고 반문했다.

 

김 대표는 “객관적인 증거가 이렇게나 많은데, 이런 것을 다 무시하고 몇 개의 판례에서 언급한 문장을 근거로 계속 지급대상이 아니라고 하고, 금감원은 그것을 금감원장 명의로 공식 인정하고 있다. 이게 말이 되나”라면서 “금감원은 미지급 결정을 한 분쟁조정결정 제2018-15호는 파기하고, 제2018-14호와 같은 결론을 내서 암 입원보험금을 지급하라는 명령을 내려야 한다”고 주장했다.

 

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