[M이코노미 이홍빈 기자] ‘제2의 국민건강보험’이라는 별명을 가진 실손의료보험 가입건수는 2016년 6월 기준 3,296만 건으로 매해 꾸준히 늘어나고 있다. 실손의료보험은 국민건강보험에서 보장하지 않는 비급여 의료비에 대해 보장해주는 민간보험으로, 갈수록 늘어나는 의료비에 대한 부담과 고급 의료서비스 수요 증가 등에 따라 현대인에게 꼭 필요한 보험으로 자리매김했다. 하지만 의료쇼핑, 과잉진료 등 실손의료보험의 맹점을 노린 비도덕적 행태도 함께 증가했다. 이 때문에 보험업계의 부담이 늘어났고 이는 자동적으로 보험료 인상으로 이어졌다. 애꿎은 일반 가입자들만 손해를 본 셈이다. 2017년 새롭게 바뀌는 실손의료보험, 어떤 점이 일반 소비자들에게 유리해 지는지 살펴보았다.
실손의료보험은 국민건강보험과 보장범위가 연계된 보완형 건강보험상품으로 급여 본인 부담분과 비급여 부분을 보장한다. 지난해 6월말 기준 실손의료보험 보유계약건수는 3,296만 건으로 국민의 약 65%가 가입한 보험이다. 이에 가입자 수 만큼이나 보험회사가 받는 보험료도 많다. 2015년 중 실손의료보험 수입보험료는 5조5,000억원으로 보험사 전체 수입보험료의 2.9%를 차지한다. 하지만 보험 회사에게 실손의료보험은 득이 아닌 실이다. 2015년 실손의료보험 손해율은 122.1%로 그 비율이 매해 증가하고 있다. 2015년 한해 동안 실손의료보험으로 보험사가 번 돈 보다 쓴 돈이 훨씬 많다는 의미다. 이 때문에 보험 회사들은 손실을 메우기 위해 보험료 인상 카드를 쓸 수밖에 없다는 입장이다.
‘뽕은 뽑아야지!’ 극으로 치달은 도덕적 해이
실손의료보험에 대해 정부의 개편이 들어가는 가장 주요한 원인은 바로 보험 가입자들의 도덕적 해이다. 2015년 기준 의료쇼핑과 과잉진료로 인한 보험 회사의 실손의료보험 손해율은 122.1%로 그 금액만 약 7조원에 달한다. 결국 손해를 보면서 장사를 할 수 없는 보험사 입장에서는 보험료를 올려서라도 그 손실을 메울 수밖에 없다. 하지만 보험료인상은 곧 일반 가입자들의 부담으로 작용하고 이에 따른 반발도 크다. 보험개발원의 보고서에 따르면 실손의료보험 손해율 상승이 지속되고 이를 보험료에 반영할 경우 10년 내 2배 이상 급등(2016년104,017원, 2026년 215,702원)하는 것으로 나타났다. 이에 정부에서는 가입자의 도덕적 해이를 예방하기 위한 방법으로 그동안 가입자의 자기부담비율을 상향조정(0%→10%→20%)해왔다. 그럼에도 ‘뽕 뽑기’식의 행태는 근절되지 않았다. 다음 사례를 살펴보자.
A씨는 대상포진 후 신경통과 두통 등을 호소하며 두 차례에 나눠 병원에 입원했다. 그리고 81일간 병원에 입원했다. A씨는 메가씨주 2회(비타민C제재), 구치온주 3회(화학치료로 인한 신경성질환 예방·미백주사), 메가코르빈씨주 1회(비타민C제재) 등 건강보험이 적용되지 않는 비급여 주사제를 투여 받았다. 해당비용 627만원은 보험사에 청구했다.
금감원 발표에 따르면 2014년 기준 상위 10% 실손의료보험금 청구자에게 지급한 보험금이 전체 실손의료보험금의 절반 이상을 차지한 것으로 조사됐다. 문제는 가입자의 비도덕적 행위뿐만이 아니라 의료쇼핑만큼 의료진의 과잉진료도 만만치 않다는 점이다. 의료에 대해서 누구보다 잘 알고 있는 일부 비양심적 의료진들이 환자의 실손의료보험 가입여부를 확인한 뒤 환자가 실손의료보험에 가입되어 있을 경우 불필요한 고가의 비급여 진료를 권유하고 있는 것이다. 이유는 병원은 고가의 비급여진료로 수익이 늘어서 좋고 환자는 고가의 진료를 받고도 진료비를 환급 받기 때문이다. 다시 말해서 양쪽 다 손해 보는 사람이 없기 때문이다. 다음은도수치료에 의한 과잉진료 사례다.
A병원은 양측 무릎관절 통증으로 내원한 여성에게 각기 다른 3가지 종류의 체외충격파 진료를 51회 시행하는 한편, 동적족저압측정, 동적체 평형검사, 하지심부혈전검사 등 다수 비급여 진료를 시행했다. 이로 인해 3,178만원의 진료비가 나왔다. 이 중 비급여 비용만 3,022만원이 발생했다.
그리고 더 큰 문제는 이런 비급여 진료행위의 가격상한선이 정해져 있지 않다는 점이다. 도수치료의 경우 산재로 적용했을 경우 1만6,520원이 수가로 측정된다. 하지만 현행 실손 청구금액은 최저 천원부터 최대 170만원으로 그 차이가 1,700배에 이른다. 이를 잘 나타내듯 2009년부터 2013년 사이 급여의료비는 6.7% 상승한데 반해 비급여 의료비는 10.2%나 올랐다. 실손의료보험 가입자의 총 의료비 중 비급여 부담비용이 차지하는 비중 또한 36.3%로 18.0% 수준인 국민건강보험 가입자의 약 2배인 것으로 조사됐다.
기본형+특약 구조로 바뀌는 실손의료보험, 자기부담비율 30%로 오른다
비도덕적인 사람들로 실손의료보험이 올해 4월 전면 개편된다. 획일화되어 포괄적인 혜택을 제공하던 실손의료보험은 도덕적 해이 유발항목을 제거한 ‘기본형’과 과잉진료 행위가 일어날 수 있는 진료를 따로 묶은 ‘기본형+특약’으로 분리된다. 기본형은 기존 보장내용에서 도수·체외충격파 치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI가 빠진 상품이다. 특약 상품은 3가지로 구분된다. 특약 1번은 도수·체외충격파·증식 치료, 특약 2번은 비급여 주사제, 특약 3번은 비급여 MRI 검사로 각 특약에 가입할 경우 해당 진료에 대한 혜택을 받을 수 있다. 그러나 우려의 목소리도 있다. 추가로 보험료를 내고 특약을 가입했기 때문에 더욱 적극적으로 의료쇼핑 행태를 보일 가능성이 있기 때문이다. 이에 기본형을 제외한 특약 가입 상품에 대해서만 몇 가지 안전장치를 설치했다.
첫 번째가 자기부담비율 30% 상향이다. 그동안 몇 번의 개정을 통해 현재 실손의료보험의 자기부담비율을 20%로 상향했으나 보험 가입자들의 의료쇼핑 행위는 크게 줄지 않았다. 이에 이번 개정을 통해 자기부담비율이 30%로 오르게 되면 불필요한 의료서비스를 이용하는 가입자가 줄어들 것으로 전망하고 있다. 다만 소비자 보호 차원에서 기본형상품의 자기부담비율은 현행 20% 수준으로 유지된다.
두 번째는 누적 보장한도 설정이다. 도수치료 등 특약(1)의 경우 연간 보장한도는 350만원으로 제한되며, 비급여주사제를 지원하는 특약(2)는 250만원까지만 혜택을 받을 수 있다. 마지막으로 비급여 MRI인 특약(3)은 300만원으로 설정된다. 아울러 보장횟수에도 제한이 생긴다. 종류에 상관없이 연간 누적 180회로 제한되는 현행과 달리 개정안은 특약(1)과 (2)에 50회씩 한도를 두었다. 특약(3)의 경우 횟수가 설정되지 않았다.
실손의료보험 하향평준화에 애꿎은 기존 가입자들만 손해? 각종 인센티브도 있어
일부 비도덕적 행태를 보이는 가입자들 때문에 각종 혜택을 받을 수 있었던 실손의료보험이 세분화되면서 하향평준화 됐다는 비판이 쏟아졌다. 하지만 이번 개정이 모든 소비자들에게 독이 되는 것만은 아니다. 보험료 할인, 실손의료보험 끼워팔기 금지 등 실 소비자들에 대한 혜택도 제공되기 때문이다.
우선 개정 실손의료보험은 기존 상품에 비해 약25% 저렴해질 전망이다. 40세 남성 기준 현행 실손의료보험은 1만9,429원 수준으로, 개정 실손의료보험을 적용할 경우 기본형 가격은 26.4%가 절감된 1만4,309원이 된다. 아울러 3가지 특약을 모두 추가하더라도 전체 요금은 1만8,102원 수준으로 현행실손의료보험보다 6.8%가 저렴하다.
이와 함께 자동차 무사고 혜택과 비슷한 보험료 할인제도도 실시된다. 현행 실손의료보험은 성별과 연령을 제외하고 모든 가입자들에 대해 단일 요율을 적용해 보험료를 산정한다. 이 때문에 일부 가입자의 도덕적 해이 현상이 생겼고, 이로 인해 인상된 보험료를 모두가 함께 짊어지게 되면서 계약자들 사이에 보험료를 두고 형평성 문제가 붉어졌다. 이번 개정안에서는 가입자가 2년 동안 비급여 의료비를 보험사에 청구하지 않았을 경우 1년간 보험료를 10%이상 할인해주기로 했다. 보험금 수령 여부판단 시 암, 뇌혈관 질환, 심장 질환, 희귀난치성 질환 등 4대 중등질환 관련 비급여 의료비 사용은 보험금 청구에 포함되지 않기 때문에 보험료 할인 혜택을 받을 수 있다. 다만 보험료 할인 혜택은 기존상품과 차별화하기 위해 실손의료보험 개정 이후 신규 가입자들부터 적용된다.
이와 함께 실손의료보험 가입자들로부터 빈축을 샀던 보험사의 끼워 팔기도 금지된다. 그간 보험사는 실손의료보험을 미끼로 기타 보험 상품을 끼워팔았고, 이는 관행처럼 만연했다. 예를 들어 보험사는 실손의료보험을 가입하려는 사람에게 사망/후유장해 등을 주 계약으로 하는 상품에 실손의료보험과 암과 뇌졸중 등을 함께 보장하는 상품을 특약 형식으로 소비자를 유혹했다. 이 때문에 실상 1~3만원이면 실손의료보험은 충분하지만 패키지상품으로 구매하면서 월 10만원 내외(부가특약에 따라 상이)로 보험료가 크게 늘어났다. 이에 2018년 4월 1일부터 실손의료보험과 기타 보험상품을 끼워 파는 행위가 금지된다. 다만 소비자가 원할 경우 실손의료보험과 기타 계약을 동시에 판매할 수있다.
간편하게 실손의료보험 보장 받기
보험료 혜택과 함께 추가로 실손의료보험 청구도 더욱 간편해질 전망이다. 일상 의료비를 보장하는 실손의료보험은 기타 보험에 비해 보험금 청구가 잦았다. 하지만 보험금 청구 절차는 그리 녹록치 않았다. 병원을 갈 때마다 진단서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 등 각종 구비서류를 준비해야 했고, 이를 보험 설계사나 영업소에 직접 방문해 제출하는 등 가입자들의 불편이 한두 가지가 아니었다.
게다가 각종 구비서류를 준비하기 위해 드는 비용이 실손의료보험 혜택보다 많이 나오는 경우가 있어 보험금 청구를 포기하는 가입자들도 많았다. 이에 2017년 중 국내 모든 보험사에서 모바일 앱 청구 서비스를 제공해 보험설계사나 영업소를 방문하는 번거로움이 사라지게 됐다. 모바일을 이용해 보험금을 청구할 시 모바일 앱에서 사고 일시와 유형, 치료받은 병원과 사고 내용을 기재하고 보험금을 받을 계좌를 입력하면 된다. 그리고 마지막으로 보험금 청구에 필요한 증빙서류를 휴대폰 카메라로 촬영해 제출하면 된다. 또 현행 30~100만원 이하의 보험금 청구에만 인정되는 증빙서류 사본인정 기준을 최소 100만원 이하로 상향조정한다. 또한 3만원 미만은 병원영수증, 3~10만원은 병원영수증과 처방전만 있으면 보험금을 청구할 수 있으며, 10만원 이상은 진료비계산영수증, 진료비세부내역서를 기본으로 질병에 따라 진단서나 처방전 등 선택서류를 준비하면 된다.
‘올해도 크게 개선된 것 없다’, 비급여 항목 실효성 있게 확대해야…
2017년 개정판 실손의료보험에서 변경되는 주요 사항은 ▲상품구조 변화, ▲자기부담비율 상향, ▲보험료 할인혜택, ▲보험금 청구 간소화 등이다. 이와 함께 ▲비급여 의료비 표준화 및 정보공개 확대, ▲단체/개인 실손의료보험 연계도 개선될 예정이다. 하지만 이번 실손의료보험 개정안도 여전히 미흡하다는 평가가 나오면서 추가 수정을 강조하는 목소리가 커지고 있다. 특히 비급여 의료비에 대한 지적도 쏟아졌다. 정부가 제시한 비급여 의료비의 개선사항은 제각각이던 비급여 진료항목의 코드와 명칭을 표준화하고 비급여 진료비용 공개항목을 단계적으로 확대한다는 방침이다.
보험연구원 정성희 연구위원은 이번 제도 개선안이 실효성을 갖기 위해서는 구체적인 비급여 관리 정책이 필수적으로 요구된다고 지적했다. 정 연구위원은 “현재 실손의료보험의 문제점은 상품구조와 비급여 부분이 서로 결합되어 발생하는 것으로, 이두 가지를 동시에 개선해야 제도 개선의 효과가 높아질 수 있다”고 덧붙였다. 아울러 “근본적인 비급여 관리가 전제되지 않는 한 과잉진료 가능성은 여전히 상존한다”면서 이해관계자간 시각차의 적극적 해소와 보험업계와 의료업계의 구체적 비급여관리 정책을 요구했다.
금융소비자원 조남희 대표는 “의료업계와 보험업계, 보건복지부와 금융위간 긴밀한 협의로 실손의료보험에 대한 해결을 모색해야 하나, 실질적이고 근본적인 문제 해결에는 모두 소극적인 태도로 일관하고 있다”며 “올해도 크게 개선된 것이 없다”고 쓴소리를 했다. 그는 “도수치료나 증식치료 등 비급여 항목에 대해 병원마다 비교할 수 없으니 결국 피해는 소비자의 몫이다”면서 해당 비급여 항목을 공개 항목에 반드시 포함해야 한다고 강조했다.
진료비용 공개대상 기관을 병원급이 아니라 전 의료기관으로 확대해야 한다는 것이다. 조 대표는 “의원급 의료기관은 전체 의료기관의 약 90%를 차지하고 발생 진료비는 전체 진료비의 1/3을 차지한다”며 “지난해 12월 의료법 개정과 관련해 비급여 현황조사 공개 가능 대상을 의원급 의료기관으로 확대했으나, 보건복지부는 여전히 검토 중이라는 답변만 반복하고 있다”고 지적했다.
미꾸라지 한 마리가 강물을 흐린다는 속담이 있다. 일부의 잘못된 행동으로 모두가 손해를 본다는 이 속담은 이번 실손의료보험 개정과 너무나 닮아있다. 미꾸라지를 잡기위해 이번 개정안은 대대적인 개편을 예고하고 있다. 하지만 이를 두고 오히려 소비자의 보험료 부담이 부과될 것이라는 우려의 목소리도 흘러나오고 있다. 사실 이를 해결하려면 보험업계, 의료업계, 정부 그리고 가입자 등 모든 이해관계자들이 서로를 감시하고 협업하는 일이다. 언제나 그렇듯 모든 문제를 서로가 공유하고 함께 풀면 쉽게 해결된다.
MeCONOMY magazine January 2017
