홈쇼핑이나 DMB방송에서 가끔 볼 수 있는 암보험 광고는 평균수명과 암 발생률만 강조하면서 소비자들이 보험에 가입하고 싶도록 만든다. 그러나 정작 필요한 유병자 가입 제한이나 암 발생 시 보험금을 얼마나 주는지는 전혀 알 수 없다. 그런데 여기에는 함정이 있다.
광고에서 강조하는 최고 보험금은 아무나 받을 수 있는 게 아니다. 설계사를 만나서 한참 설명을 들어도 100% 이해하기 어려울 정도로 복잡한 보험상품과 여러 장으로 된 계약서, 그리고 소책자 분량의 약관 자체가 보험상품의 불완전판매 해소를 어렵게 만들기 때문이다.
우리나라 국민들이 평균수명까지 생존했을 경우 남자는 38.1%, 여자는 33.8%가 암 발생이 된다는 게 보험업계의 설명이다. 암 생존율이 늘어나고 있다고 하더라도 암 치료로 들어가는 비용이 최대 6~7천만 원을 넘어 1억 원까지도 부담될 수 있다는 것이 보험 가입의 당위성으로 보일 정도이다. 문제는 이러한 광고문구에 현혹되어 생활비를 아껴 보험료를 착실하게 납부한다고 하더라도 발병 시 보험금을 전혀 받지 못하거나 제대로 받지 못할 수 있다는 점인데, 건강상의 이유로 암 보험 가입이 어렵거나 보장이 제한될 수 있다. 최근 국민보험으로 불리는 실손형의료보험도 따지고 보면 보험금 지급 방식만 다를 뿐 그 속내는 암보험과 다르지 않다.
유병자는 가입제한 없어도 불리
보험사에서는 유병자가 자기 병력을 숨겼을 때에는 보험금을 지급할 수 없다는 것만 강조하지만 유병자가 자기 병력을 밝히고 보험에 가입했을 때에도 문제가 발생한다. 12년 경력의 보험설계사 박 모씨에 따르면 단독실비는 입원비가 없어서 대체로 실비종합보험에 가입한다. 유병자의 경우에는 더욱 신중해야 하는데 고혈압, 고지혈과 같은 환자들은 예전에는 가입이 제한됐지만 지금은 가입이 가능한 상태다. 그러나 가입은 되지만 뇌졸증, 급성심근경색 등이 발병하는 경우에는 보험금을 지급하지 않는다. 반면 인과관계가 없는 암은 보험금을 지급할 수 있도록 했다. 유병자의 기준에서 감기나 급성폐렴 같은 일반생활질병은 고지의무가 없지만 보험 가입 시와 보험금 지급 시 담당부서가 다르기 때문에 보험금 지급 여부는 발병한 후 보험금을 청구해봐야 알 수 있다.
암보험뿐만이 아니다. 실손형의료보험도 사정은 마찬가지이다. 유병자는 병력을 밝히든 그렇지 않든 불리하다. 스트레스와 자극이 많고 특히 과도한 근로시간으로 인해 지쳐있는 한국인들에게 흔히 발생하는 위염이나 간염환자의 경우에는 건강상 위험률이 높기 때문에 보험계약 시 고지해야 한다.
이러한 경우에는 부담보를 잡아야 하는데 1년 부담보, 2년 부담보 이런 식으로 기간에 따라 부담보를 잡는다. 모든 병력에 대한 고지사항은 5년이지만 보험사에서는 10년이 지나도 병력조회를 할 수 있어서 가입이 제한될 수 있다. 보험금 지급에서 중요한 점은 인과관계이므로 유효하게 체결된 보험계약의 경우에는 보험사가 책임을 져야 한다.
최근 제자리암으로 불리는 상피내암은 암이 아니라는 게 보험사의 견해이다. 종양은 C코드 악성종양, D코드 양성종양, 불명확한 거는 경계성종양으로 구별된다. 제자리암이나 경계성종양은 유사암으로 분류되어 약관에 따라 치료비의 10~20% 정도를 지급한다. 상피내암은 상피세포에서 기인한 암중에서 상피내에만 국한되어 있는 초기의 암을 뜻한다.
상피에서 발생한 암이 상피를 벗어나 진행되면 흔히 말하는 암이 되는데 보험 약관에서 상피내암을 굳이 규정한 이유는 상피내암의 경우에는 초기이기 때문에 치료를 받으면 완치될 수 있다는 이유에서다. 또 치료비도 적게 들기 때문인데 상피내암으로 진단된 초기의 환자에게 암으로 진단되는 환자처럼 높은 보험금을 지급하는 것을 막기 위해서이다. 상피 내암의 경우에는 아주 초기이기 때문에 한 번의 수술 등으로 완치될 가능성이 아주 높지만 재발하는 경우도 종종 발생한다.
실손의료보험의 변화
실손의료보험의 정의를 살펴보자면 병·의원과 약국에서 실제로 지출한 의료비를 최대 90%까지 보상하는 보험이며 보험 가입자가 질병이나 상해로 입원 또는 통원치료 시 의료비로 실제 부담한 금액을 보장해 준다. 실손의료보험은 일부 비갱신 보험과 달리 질병에 걸릴 위험률과 보험금 지급 실적 등을 반영해 보험료가 3∼5년마다 바뀐다. 나이가 들면 들수록 보험료가 오르며, 보험사에 따라 나이 제한이 있다. 과거에는 의료비를 전액 보장하는 상품이 많았지만 2009년 10월 이후엔 표준화 작업을 통해 의료비의 90%만 보장하는 상품이 출시되고 있다.
대표적으로 질병·상해 입원비, 치료비 등 의료비를 실비로 보장해 주는 실손의료보험과 화재로 인한 화재실손보험, 자동차운전보험 등이 있다. 지난 2008년부터 손해보험사만 판매가 가능하던 실손형 의료보험상품이 생명보험사에까지 확대됐다. 이전까지 생명보험사는 정액형 보험상품만 판매할 수 있었다. 보험은 장기적으로 관리하고 보장받는 상품이다 보니 보험료가 부담되지 않도록 비갱신형 암 보험 상품을 선택하는 것이 유리하지만 암 보장과 나이에 따라 갱신형 암 보험 상품이 많다.
최근 암 발생 증가에 따라 암 보장을 축소하는 회사들이 늘어나고 있는 추세다. 손보업계는 지난 4월부터 갱신보험료 납입방식을 적립대체에서 추가납입으로 바꿨다. 요양등급 및 장애등급에 보장기준이 연계된 상품은 판정시점 기준으로 보험금을 지급토록 약관을 변경했다. 또 최근 손해가 급증하는 일상생활배상책임은 보험료를 올리거나 아예 판매를 중지해버렸다. 대장점막내암의 경우, 현대해상과 동부화재는 소액암으로 분류해 지급률을 줄였으나 LIG손보, 메리츠화재 등은 당분간 일반암으로 유지하기로 했다.
메리츠화재는 일상생활배상책임을 판매 중지하고 제자리암, 경계성종양 등 유사암의 지급률을 20%에서 10%로 줄였다. 다만, 현대해상과 동부화재가 소액암으로 변경한 대장점막내암은 7월까지 일반암으로 유지해 지급률(100%)을 그대로 뒀다. 손보사들은 갱신보험료 인상분을 적립보험료 책임준비금에서 차감하는 방식(대체납입)을 중지하고 추가납입 받도록 상품을 개정했다. 기존에는 갱신보험료 인상부담을 줄이기 위해 적립보험료에서 인상분을 충당하게 했으며 적립된 돈이 부족할 경우에만 추가납입을 받아 계약을 유지토록 했다.
민간보험의 문제점
민간보험은 건강보험의 부족한 부분을 해결해줄 수 없다. 정액형이든 실손형이든 유병자를 가입단계부터 배제하거나 계약을 체결해서 보험사가 보험료를 챙겨놓고도 보험금을 주지 않으려고 한다. 암보험의 경우 암에 걸리면 1천만 원 보상해준다는 식의 정액형 민간보험은 치료비로 사용하기 어렵다. 유병자는 안 되고 병이 없었던 사람이 병에 걸렸을 경우 최초 일회에 한해서 보험금을 지급한다는 것은 의료비로 사용할 수 없는 민간보험의 한계를 보여준다. 민간보험 가입률은 높지만 의료비로 사용하고자 할 경우 가입 의미는 없는 경우가 많다는 얘기다.
민간보험은 크게 대체형, 보완형, 보충형으로 구별된다. 대체형은 공적보험(우리나라의 건강보험)이냐 또는 민간보험이냐를 선택하는 것이다. 즉, 건강보험에 가입하지 않은 사람들이 민간보험에 가입하는 것인데 둘 중에 하나만 가입할 수 있다. 이때 선택권의 부여 기준은 주로 소득이 되는데 일부 유럽 국가는 소득 상위 10%에게 이런 권한을 주는 것으로 알려져 있다. 보완형은 건강보험에 가입된 사람이 추가적으로 가입 가능한 것으로 건강보험이 해주지 않는 서비스에 대한 추가적인 보상을 해주는 형태이다. 가장 이상적인 형태로 보장성을 넓히는 주요한 수단이 된다. 우리나라의 실손형이 제 역할을 하든 하지 못하든 출시 배경에는 이러한 개념이 깔려있다.
보충형은 건강보험에 가입된 사람이 추가적으로 가입 가능하되, 건강보험이 해주더라도 특정 부분을 더해준다. 예를 들어 입원을 하는 경우 입원 일수에 따라서 환자에게 돌려주는 정액형 보장이 이에 해당된다. 3~4개의 보험에 가입한 사람도 있기 때문에 의료를 많이 이용할수록 보상 받는 금액이 커진다.
그러나 그 비용들이 실제 의료 이용에 쓰였는지 아닌지는 파악할 길이 없고 비용에 대한 인식을 낮춰서 환자들이 의료이용량을 늘리게끔 유도할 수 있다는 점이 문제로 지적될 수 있다. 이러한 민간보험은 상품설계단계부터 문제점이 노출되어 있다. 거기에 우리나라 건강보험의 보장 범위가 넓지 않다는 것도 문제다.
그렇다면 국민들이 보완적으로 민간보험을 한두 개 가졌다고 해서 문제가 해결될까. 보험회사들이 각종 보험상품을 무분별하게 개발하고 다른 목적을 갖는(상해보험 등) 보험에 ‘정액형’이라는 이름을 붙여 선진국에서 찾기 힘든 의료보험상품을 만드는 것부터가 문제이다. 이런 형태는 선진국에 없다는 것이 일반적 견해로 알려져 있다. 게다가 우리나라 국민의 정서가 민간보험의 발달에 기여를 했다는 분석도 있다.
친척이 보험을 팔고, 친구가 보험을 팔면 그 보험상품이 꼭 필요하지 않아도 그리고 월납을 손해보더라도 인정 차원에서 가입하게 되는 게 우리나라 보험의 현실이다. 우리나라 국민의 70~80%가 민간보험에 가입하고 있는 이유다. 문제는 보험에 가입하라고 괴롭힐 때는 언제고 보험금 달라고 하니까 약관상 줄 수 없다는 게 보험사들의 관행이다.
3개월 이내에 보험계약을 해지하더라도 보험사는 소비자에게 이미 납부한 보험료를 돌려주지 않거나 매우 적은 금액을 돌려준다. 반면 보험설계사들은 이미 지급받은 수수료를 회사에 돌려줘야 한다. 보험설계사나 보험사 모두 영업 관행에 문제가 있다는 얘기다. 이것 뿐 만이 아니다. 보험사의 탐욕은 보험제도가 나온 배경을 무색하게 만든다. 그래서 보험 가입자들이 보험가입의 순수목적인 보험금을 받으려고 하면 보험사는 그러한 소비자들을 좋지 못한 사람들로 몰고 간다. 소비자가 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하지 않는다면 보험사 부자 되라고 보험설계사 실적관리 해주려고 보험에 가입한다는 얘기인데 정말 말도 안 되는 논리이다.
민간보험의 역할은 보험사 살찌우기
그렇다면 민간보험의 역할은 무엇인가에 대해 조금 더 진지하게 생각해볼 필요가 있다. 우선적으로 사회보험의 부족한 점을 채워주거나 보충해주는 역할을 해야 한다는 점이다. 그러한 민간보험의 역할이 보충형에 국한되고, 정액형이 일부 가동되더라도 제한이 가해지면 비용에 대한 인식과 함께 무분별한 의료 이용이 줄어들 수 있다는 게 전문가의 견해이다. 물론 건강보험으로 청구된 것은 심평원에서 심사를 하듯이, 민간보험회사도 청구된 의료이용 건에 대한 심사 및 조사를 한다. 즉, 의료기관들이 불필요한 의료를 제공하는지에 대한 검토가 이뤄지는 것 자체는 필요하다.
OECD 국가들은 사전집적재원이라는 측면에서 민간보험의 역할(물론 제한적으로)을 긍정적으로 보고 있다. 이는 개인이 의료를 이용하는 단계에서 비용을 직접 지불하지 않고, 미리 어떤 형성된 업체를 통해서 자원을 마련해 놓은 다음 위험이 발생한 순간에 그 업체로부터 재원을 조달한다. 현재까지 미국의 보장성이 낮다고 하는 것은 민간보험을 공적보험으로 보지 않기 때문인데, 사전집적재원의 개념에서 본다면 미국도 보장성이 높다. 개인이 의료를 이용하는 단계에서 직접 내는 비용이 11%밖에 안 되기 때문이다.
보험회사의 가입자 선택문제는 경제논리에서 보면 당연하다. 위험부담이 큰 환자에게 큰 보험료를 부과시켜야 하나, 현실적으로 그런 상품을 내놓을 수 없고 한편으로는 환자가 가지고 있는 질병에 대한 정보가 없기 때문에 보험회사로써는 부담이 된다. 그러나 의료를 경제논리로만 볼 수 없기 때문에 보험사의 환자선택은 바람직하지 못하다.
보험회사가 의료비를 지급해주는 과정에서 환자에게 상당히 부담감을 주는 것도 문제인데 민간보험회사의 도덕적 역할이 사회적인 이슈가 된 배경이다. 무분별한 상품개발과 가입유도는 기형적인 형태의 정액형 보장상품과 결합되어 결국 불필요한 의료이용을 증가시킬 우려가 있다. 다음은 경희대학교 성주호 교수와의 인터뷰 내용이다. 다음은 성주호 경희대학교 교수와의 인터뷰 내용이다.
Q. 지난 4월 금융당국에서 불완전판매 해소를 위해 보험용어와 약관을 쉽게 만들었다고 밝혔지만 소비자 입장에서는 아직도 복잡하고 어렵습니다. 보험계약을 할 때에 이해하기 어려운 복잡한 설명을 들어야 하고 여러 페이지의 두꺼운 약관을 받아서 내용을 확인해도 이해하기 어려운 부분이 많습니다.
A. 선진국에서는 산학을 중심으로 지속적으로 보험용어를 순화하는 위원회를 상시로 운용하고 있고 이를 약관 내용에 반영하고 있습니다. 현재 보험설계사 등 모집인들이 과거보다 한층 더 전문화되어서 충분히 쉽게 설명하려는 노력을 하고 있습니다만, 소비자에게 보험의 내용과 가치를 설명하지만 보험사로부터 수수료를 받는 처지라 보험계약자를 충분히 배려하고 있다고는 보기 힘든 부분이 많습니다. 보험설계사 수수료 지급 체계가 현재와 같이 보험사로부터 일괄적으로 지급받지 않고 소비자로부터 자문수수료를 받는 형태로 전환된다면 어느 정도 개선될 가능성도 있다고 생각합니다.
Q. 홈쇼핑이나 DMB에서 보험광고를 쉽게 접할 수 있습니다. 그런데 유병자나 노인도 무심사로 보험에 가입할 수 있다는 내용들이 간혹 있습니다. 홈쇼핑 보험광고에 대해서는 소비자 심의를 의무화하고 있는데 DMB 보험광고에 대해서는 어떤가요.
A. 생명보험광고심의위원회(생보협회), 손해보험광고심의위원회(손보협회)에서 상시적으로 운용하고 있으며 각 협회 차원에서 과장광보 신고센터 또한 운용하고 있습니다. 이는 보험업법(제95조4항) 및 보험업감독규정(제4-35조)에 근거하고 있습니다. 과거 소비자에게 공격적으로 광고하는 것은 심의 과정을 거쳐 상당부분 완화되었고 개선되었음을 알 수 있습니다. 모든 종류의 보험광고는 보험업법과 감독규정에 의해 협회의 사전심의를 받는 것으로 알고 있습니다.
Q. 보험사에 따라서 유병자에 대해 다른 기준을 적용하는 경우가 있습니다. 예를 들자면 같은 질병인데도 A보험사에서는 보험금을 지급하고 B보험사에서는 보험금을 지급하지 않는다는 얘기입니다. 이러한 문제에 대해 개선방안이 있었으면 합니다.
A. 각 보험사가 보험청구가 발생하면 보험금심사과에서 판단하게 되는데 이럴 경우 회사별로 다소 차이가 발생할 수는 있습니다. 상반된 결과에 대해서는 사후적 조치로서 금융감독원의 금융분쟁조정위원회를 활용하면 이러한 문제는 상당부분 해소될 것으로 사료됩니다.
Q. 유병자가 계약단계에서 병력을 알렸어도 질환 발생 시 보험사에서 원칙적으로 보험금을 지급하지 않는 관행이 있습니다.
A. 보험가입 단계에서 충분히 자신의 건강상태를 알려야 할 의무(고지의무)를 신의성실하게 수행하였다면 문제가 되지 않지만 이를 불성실하게 혹은 숨기고 계약한 경우는 당연히 보험금은 지급되지 않고 해당 계약을 해지하게 됩니다. 이는 모든 선진국에서 동일하게 적용되며 우리나라에서도 보험계약법과 생명보험 표준약관에서 규정하고 있는 내용입니다.
Q. 외국에서는 가난한 사람들을 위한 보험이 따로 있는데요.
A. 가난한 사람을 위한 즉, 저소득층을 위한 상품개발이 필요하다는 점엔 공감합니다. 그러나 낮은 보험료로 책정되는 저소득층 보험상품은 보험설계사에게 주어지는 수수료가 낮아 판매가 실제로 잘 되질 않습니다. 이러한 점을 극복하기 위해서는 보험가입금액을 한층 더 낮게 설정한(예를 들어 보험가입금액 100만 원 등) 구좌 단위(unit) (소비자에 따라 3구좌, 10구좌 등을 구입) 보험상품 개발이 필요하다고 생각합니다. 상품 구조를 단순화해서 판매한다면 저소득층 또한 보험의 혜택을 한층 더 누릴 것으로 사료됩니다.
Q. 국내 보험의 문제점과 개선방향에 대한 제언을 부탁드립니다.
A. 금융감독원에 따르면 2012년 보험사 민원 48,471건으로 2010, 2011년에 이어 지속적인 증가추세를 보이고 있습니다. 보험산업이 차지하는 민원의 비중이 금융권 전체의 과반을 넘었고 전년 대비 증가율 또한 타 금융업의 민원 증가율을 크게 웃돌고 있습니다. 금융업 최다발생 민원 유형에서도 보험모집과 보험금 산정 및 지급에 관련된 민원이 가장 많은데요. 전체 보험산업 민원의 약 71%가 보험의 모집과 지급단계에 치중돼 있습니다. 보험산업의 신뢰도가 불완전판매로 인해 심각한 위험에 처해있는 것이 현실입니다.
선진국에서는 보험산업의 불완전판매로 인한 소비자피해를 구제하는 장치를 이미 마련했습니다.
지난 1999년 미국의 메트라이프 앤 프루덴셜 라이프의 보험계약자들은 투자형 상품이 변액보험 불완전 판매에 집단소송을 냈고 보험사는 손해배상금을 지급했습니다. 이로 인해 변액종신보험에 가입하는 비중이 2000년 36%에서 2006년 15%수준으로 떨어졌습니다. 보험업계가 나름대로 반성을 했겠지요. 또 지난 1988년 영국에서는 DC형 적격개인연금 판매가 시작된 후 1994년 금융기관 개인연금 불완전판매로 인해 보험사가 손해배상금을 지급했고 이후 통합감독기구인 FSA(2000)가 설립됐습니다. 보험설계사의 판매수수료를 예시하는 제도가 도입된 것도 이 때문입니다.
민원발생감축방안에는 여러 가지가 있습니다. 보험상품 출시 전·후로 구분해 상품민원가능성 평가위원회와 민원예방위원회 설립 방안이 있는데요. 상품민원가능성 평가위원회는 상품개발단계에 있어서 상품민원가능성을 검증할 수 있는 일반계약자 사전평가위원회(중졸 이상의 일반인)과 전문가 사전평가위원회를 구성해 지속적인 수정과 보완 과정을 거쳐 소비자에게 친밀한 상품설명서와 약관을 작성하도록 할 수 있습니다.
민원예방위원회는 일반계약자 70%와 전문자문위원 30%로 구성해 상품민원가능성을 정기적으로 측정하고 예측한 후 각 상품에 A(판매강화), B(주의), C(요주의), D(판매중지)로 등급을 정해 이후 고객의 상품구매에 도움을 주는 방안이 있습니다. 이와 함께 보험업계가 직접 나서서 고충처리위원회, 민원상담센터, 무료법률구조지원을 통해 소비자의 불만사항에 대한 적극적인 대응으로 화해, 조정, 그리고 중재로 구분할 수 있는 대체적 분쟁조정제도를 통해 민원발생을 최소화하는 방안도 고려할 수 있습니다.
MeCONOMY Magazine July 2014
