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이슈리포트


건강보험 보장 증가…공·사보험 연계법 제정 필요

 

… ‘문재인케어’로 급여 보장 늘며 과잉 의료 증가 우려

… 민간의료보험 반사이익 5년간 1조8,000억원 추산

… 건강보험과 민간의료보험 사이 역할 재정립 필요

… 공·사보험 연계법…위원회 관리 주체 및 민간의료보험 범위 쟁점

 

[M이코노미 문장원 기자] 지난 2017년 6월 국정기획자문위원회는 건강보험과 민간의료보험 정책을 연계해 실손 보험료 인하를 유도하는 ‘건강보험과 민간의료보험 연계법’ 제정을 추진하기로 했다. 이른바 ‘문재인케어’로 건강보험의 보장이 늘어나면서 민간보험이 지출하는 보험금이 줄어드는데, 그 반사이익만큼 보험료를 내리겠다는 취지다. 국정기획위는 “실손보험이 금융상품으로만 인식되면서 건강보험 강화에 따른 반사이익 문제나, 국민 총 의료비 적정화 관점에서 실손보험을 관리할 수 있는 법적 수단이 없었다”며 “건강보험과 민간의료보험 정책을 연계해 실손 보험료 인하를 유도하고 총 국민 의료비를 적정 수준으로 관리할 수 있도록 법을 제정하겠다”고 설명했다. 한국개발연구원(KDI)의 연구에 따르면 문재인케어로 인한 실손보험사들의 반사이익은 5년간 최대 1조8,000억에 이르는 것으로 나타났다. 현재 국회에 제출된 관련 법안은 총 4개다. 더불어민주당의 김상희 의원과 자유한국당의 성일종, 김종석 의원, 그리고 정의당의 윤소하 의원 등이 발의한 ‘국민건강보험과 실손의료보험의 연계에 관한 법률안’이 있다. 지난해 12월4일 김상희 의원과 윤소하 의원은 함께 입법공청회를 열었다. 이날 공청회에는 시민단체와 의료계, 손해보험업계 관계자 등이 참석해 열띤 토론을 벌였다.

 

건강보험과 민간의료보험의 연계 필요성

 

국민건강보험과 민간의료보험은 보장범위가 연계된 구조로 정책 변화에 따라 서로 영향을 주고받는다. 이런 상황에서 문재인케어로 단계적으로 비급여 부분이 급여로 전환되면서 전체 국민의료비 적정화라는 관점에서 건강보험과 민간의료보험 사이의 역할을 재정립할 필요가 생겼다. 그동안 우리나라 민간의료보험은 빈약한 국가의료보장을 보완해 왔다. 금융감독원 자료에 따르면 2018년 상반기 기준으로 전체 국민의 66%가 민간의료보험에 가입했다.

 

문제는 민간의료보험의 가입은 비급여 진료의 가격 장벽을 낮춰 불필요한 의료이용을 유발한다는 점이다. 이는 건강보험 재정에 악영향을 끼치고, 건강보험료 인상으로 이어져 국민 부담을 가중시키는 악순환을 형성했다. 민간의료보험은 건강보험의 틀 내에서 발생하는 급여 및 비급여의 본인부담금 전체를 보장하는 측면에서 건강보험과 연계된 구조로 돼 있다. 이는 건강보험에서 보장하지 못하는 영역에 대한 보장률을 높이는 순기능도 있지만, 건강보험에서 가입자의 비용부담 인식, 이른바 ‘도덕적 해이’를 방지하기 위해 설정한 가격 장벽(본인부담금)을 낮춰 가입자의 의료 과이용을 불러일으키는 요인으로 작용하고 있다.

 

실제 다수의 연구에 따르면 민간의료보험 가입자가 비가입자에 비해 의료이용이 많고, 비급여 비중이 높다. 민간보험 가입자의 건강보험 급여비는 미가입자에 비해 약 3.5배(31만4,232원) 높고, 총 의료비도 약 4배(64만1,198원) 높았다. 또 민간의료가입자가 미가입자에 비해 전체 외래방문은 8%, 입원일수는 24% 증가한 경향이 있었다.

 

뿐만 아니라 가입자의 부담 완화는 고가의료에 대한 의료공급자의 권유를 강화할 수 있는 유인으로 작용하고 있다. 비급여 MRI 검사의 예를 보자. 진단을 위한 MRI 검사는 필수적이지만 MRI 촬영만을 위해 입원을 할 필요는 없다. 하지만 비급여 MRI 촬영 비용은 가격이 비싸고, 민간의료보험의 약관상 통원보장 한도가 회당 30만원으로 제한된다는 점에서 민간의료보험 가입자와 비가입자의 차이가 발생한다.

 

민간의료보험 가입자는 통원보장 한도인 30만원보다 보장한도가 큰 입원 진료(5,000만원 한도)로 청구할 경우 비급여 MRI 검사를 보장받을 수 있다면 외래서비스보다 입원서비스를 받는 것은 당연하다. 병원 입장에서는 환자의 요구로 입원 진료로 전환해주거나 반대로 민간의료보험 가입자의 비용부담이 낮기 때문에 더 고가의 서비스를 제공하고자 하는 유인이 발생한다.

 

2016년 정부 자료에 따르면 손해보험 5개사와 생명보험 4개사 기준으로 비급여 MRI 검사 입원청구자 중 2일 이내 입원한 청구자는 2013년 46.9%에서 2014년 47.8%, 2015년 49.7%로 지속적으로 증가했다. 만약 외래로 충분한 진료를 입원으로 받았다면 건강보험의 입장에서는 불필요한 입원의료비용이 추가적으로 발생한 것이다. 입원에서 필요한 처치가 시행되지 않은 3일 이내 MRI 촬영 입원청구건을 보면 2013년 MRI 촬영 입원 건 중 3일 이내 퇴원한 건은 전체의 7.0%, 2014년 7.8%, 2015년 8.3%로 나타났다.

 

여기에 문재인케어로 건강보험 보장성 강화돼 환자의 본인부담금이 감소했는데 이를 보장하는 민간의료보험의 급여비 지급도 감소해 민간의료보험회사의 반사이익이 발생했다. 지난해 8월 KDI 연구 결과에 따르면 문재인케어로 인한 실손보험사들의 반사이익은 5년간 최대 1조8,000억에 이르는 것으로 나타났다. 이 반사이익은 국민의료비 부담완화로 이어져야 하지만 건강보험과 민간의료보험의 분절적 관리체계로 제대로 진행되지 않고 있다. 무엇보다도 반사이익에 대한 정부의 관리 권한도 없어, 법적 근거 마련이 선행돼야 한다.

 

보장성 강화에 따른 반사이익뿐 아니라 비급여 관리, 의료비 지출 등 건강보험과 밀접한 관련이 있기 때문에 국민의료비 절감 차원에서 건강보험과 민간의료보험의 통합적 관리 필요한 시점이다. 허윤정 건강보험심사평가원 심사평가연구소장은 “전체 국민의료비 관점에서 개인 의료비 중 민간의료보험의 적절한 관리 없이 보장성을 강화하는 정책을 추진하는 것은 보장률을 높이는 데 한계가 있다”며 “공·사보험을 동시에 관리하지 않으면 개인의료비 부담 완화는 달성하기 어렵다”고 지적했다.

 

공·사보험 연계법…위원회 관리 주체 및 민간의료보험 범위가 쟁점

 

현재 국회에 발의된 공·사보험연계 관련 법률은 총 4개다. 김상희 더불어민주당 의원(2017.12)과 윤소하 정의당 의원(2018.1), 김종석 자유한국당 의원(2018.2), 성일종 한국당 의원(2018.8)이 각각 대표 발의했다. 김상희·윤소하·성일종 의원안(案)은 국회 보건복지위원회에, 김종석 의원안은 정무위에 상정돼 있다. 이들 법안은 취지와 공·사보험연계심의위원회의 구성과 실태조사, 제도개선 권고, 의견 제시 등에서 유사하다. 실태조사는 건강보험과 민간의료보험의 상호 영향, 그에 따른 진료비용 현황과 등을 정기적으로 조사해 공개하도록 한 것이다.

 

금융위원회와 보건복지부는 관계기관에 자료 제출 요구도 가능하다. 위원회는 실태조사를 바탕으로 공·사보험의 보장범위를 조정하고, 손해율 산정방법과 공·사보험 정책 개선에 대해 권고와 의견을 제시할 수 있다. 반면, 위원회 소속과 연계관리 대상이 되는 민간보험의 범위에서는 법안별로 차이를 보였다.

 

김상희·윤소하·의원안은 위원회 소속을 보건복지부로 하고 있지만, 김종석·성일종 의원안은 국무총리로 규정했다. 민간보험 범위는 김상희·김종석·성일종 의원안은 실손형 보험에만 적용하고 있고, 윤소하 의원은 실손형 보험뿐 만 아니라 정액형 보험까지 포함하고 있다. 실태조사의 주체와 공개 여부에서도 미묘한 차이가 있다. 김상희·윤소하·성일종 의원안은 복지부와 금융위의 공동으로 명시했고, 김종석 의원안은 국무조정실장(위원회 위원장)으로 달랐다. 결과 공개에 대해서도 김상희 의원안과 성일종 의원안은 위원회의 심의를 거치면 공개할 수 있도록 했고, 윤소하 의원안과 김종석 의원안은 의무공개로 못 박았다.

 

 

쟁점 놓고 각계 첨예한 입장 차이 보여

 

이날 토론회는 시민단체와 의료계, 보험업계 관계자들이 참석해 각자의 입장을 차이를 확인했다. 시민단체는 의료공공성의 관점에서 공·사보험연계심의위원회를 보건복지부 소속으로 하고, 연계 민간보험 범위도 실손형과 정액형까지 포함해야 한다고 주장했다. 최예지 경실련 사회정책팀장은 “현재 분절적인 관리 체계 아래에서는 건강보험 보장성 확대정책과 연동되지 못하고 상호작용이 어렵다”며 “금융상품에 대한 관리·감독 역할보단 국민의료비 절감 등 보건의료 관점에서 관리·감독 필요하기 때문에 주관 부처를 보건복지부로 명시하고 국민의료비 부담체계를 통합 관리해야 한다”고 강조했다.

 

실태조사 의무화 여부에 대해선 최 팀장은 “불필요한 의료이용 유발로 인한 건강보험 재정의 영향과 보장성 강화정책에 따른 민간보험의 반사이익을 정확히 파악하기 위해서는 비급여 진료비 현황 파악이 매우 중요하다. 공·사보험 연계관리 법안에서 비급여 진료비 실태조사를 의무화하고 공개해야 한다”고 했다.

 

김종명 성남시의료원 공공의료정책연구소장도 “관리 부처에 대해 법률의 목적이 공사보험 연계로 민간의료보험을 공적관리와 국민 의료비의 효율적 관리에 있다”며 “보건복지부가 바람직하다”고 했다. 민간의료보험의 범위도 “민간의료보험 상품의 상당은 이미 실손형, 정액형으로 혼합된 상품으로 판매된다”며 “실손형 의료보험 기본이고, 정액형 민간의료보험도 포함하는 것이 바람직하다”고 했다.

 

의료계에서도 공·사보험연계심의위원회를 복지부에서 관장해야 한다는 의견을 밝혔다. 서진수 대한병원협회 보험위원장은 “비급여의 급여화 및 지속적 관리를 위한 ‘건강보험의 보장성 강화’는 보건복지부 소관 사항이며, 정책에 대한 중장기적 정책을 수립하고 관장하는 부처는 보건복지부”라며 “의료의 특성을 잘 알고 있는 복지부에서 이러한 정책을 주도적으로 진행해야 의료계와 지속적인 협력 관계가 유지될 수 있다. 만약 보건복지부에서 주관하지 못하고 금융위원회가 포함돼 ‘자본의 논리’가 주도할 경우 환자, 의료인 및 정부 간 갈등이 지속될 것이며, 결국 그 피해는 국민에게 돌아갈 것”이라고 우려했다.

 

이어 “위원회 위원에 금융계에서 위원으로 참여하는 것은 가능하겠지만, 제도를 주도하는 것은 의료소비자와 의료인이어야 한다”고 했다. 다만 서 위원장은 실손보험 청구를 위해 의료기관에서 보험사에 관련 서류를 전자적으로 전송하는 것을 의무화하는 부분(김종석·성일종 의원안)에 대해서는 “불합리하다”고 밝혔다. 서 위원장은 “환자의 민감한 진료 정보가 담겨 있는 각종서류에 대해 개인정보 보호 문제와 더불어 시스템 구축에 어려움 있다. 시스템적으로 가능한 일부 대형병원에서 제한적용 적용하고 있는 사항”이라며 “의료기관에서 발행하는 진료비영수증은 보건복지부장관이 고시한 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에서 영수증 양식과 기재항목을 정하고 그 서식에 따라 발행하고 있는 법정서식이다.

 

보험사에서 보험금 지급을 위한 절차를 간소화하기 위해서는 이렇게 발행된 영수증을 최대한 활용하는 형태로 운영하면 국민들이 보험금 청구 간소화가 이루어질 수 있을 것”이라고 했다. 특히 김종민 대한의사협회 보험이사는 실손의료보험과 관련된 문제의 근본적인 원인이 보험업계에 있다고 노골적으로 비판했다. 김 이사는 “실손의료보험으로 인해 필요한 의료이용이 유발돼 건강보험 재정에도 영향을 미친다면, 이는 근본적으로 국민들의 의료이용을 부추기는 보험상품 설계상의 문제라고 할 수 있다”고 비판했다.

 

김 이사는 “실손의료보험으로 인한 의료비 지출을 줄이려면 민간보험사들의 경쟁으로 인해 과도하게 보장범위가 설정된 보험상품 설계를 바로잡아야 하는데, 이 점에 대한 적극적인 노력이 이루어지지 않고 있다는 것이 안타까울 뿐”이라며 “결국 법안의 제안이유에 기술돼 있는 것처럼 실손의료보험으로 인한 의료이용의 증가를 바로 잡고자 한다면 이같은 근본적인 문제점 해결 없이는 쉽게 풀 수 없는 문제다. 가장 최우선으로 고려해야 할 것”이라고 지적했다.

 

김 이사는 또 “공사보험 연계 방안의 기본적 방향성에 대한 재검토 필요하다. 실손의료보험 등 사보험의 보험료율 및 민간보험 제도 개선에 집중해야 한다”며 “먼저 민간보험사의 국민 및 의료기관에 갑질을 막아야 한다. 실제로 민간보험사는 가입자가 청구한 보험금을 갖가지 이유로 지급하지 않거나 지연시키기 일쑤다. 의료기관에는 과도하게 진료했다며 소송을 제기하겠다고 위협을 가하는 사례가 빈번하다”고 했다.

 

이어 “실손의료보험이 민간보험사의 이윤을 창출하기 위한 상품이고, 민간보험사가 이러한 행동을 하는 것은 지극히 사기업적인 마인드에서 기인한다”며 “이런 문제점을 해결해 실손의료보험에 가입한 국민의 재산권을 보호하고, 의료의 자율성을 확보해 궁극적으로 국민건강증진에 기여할 수 있는 방향으로 법안이 제정돼야 한다”고 주장했다.

 

김 이사 역시 실태조사의 주체는 금융위가 아닌 복지부여야 한다고 했다. 그러면서도 실태조사 항목과 자료 활용 범위를 실손의료보험 관련으로 제한해야 하고, 의료기관의 자료제출은 최소화로 해야 한다고 주장했다. 김 이사는 “공사보험 제도개선 계획 수립을 위해서는 건강보험 재정 및 지출 현황, 실손의료보험료 지출 현황 등 거시적인 통계 자료를 토대로 검토해야 한다”며 “법률안은 직접적인 연관이 없는 환자의 개인 정보등의 자료를 의료기관이 제출토록 해 의료기관에 과도한 행정 부담을 지우고 있다”고 했다. 아울러 위원회 구성에 있어 의료계 인사를 확대 참여시켜야 한다고도 했다.

 

김 이사는 “실손의료보험은 국민의 건강과 밀접한 관계가 있음에도 불구하고, 그동안 금융상품이라는 인식으로 인해 제도개선 및 수립 과정에서 의료전문가의 참여가 미진했다”며 “의학적 전문성과 특수성을 고려해 공신력 있는 단체에서 추천하는 의료전문가 참여가 확대돼야 한다”고 했다.

 

보험업계 “너무 한쪽으로 치우친 법안…과도한 이중규제”

 

보험업계 측에서는 불만을 터뜨렸다. 법안이 실손의료보험만 규율에 편중돼 있고 건강보험제도와 비급여 의료 등에 대한 규율 사항이 반영되지 않아 한쪽으로 치우쳐 있다는 것이다. 이재구 손해보험협회 상무는 “국민의료비 증가 문제는 비단 실손보험만의 문제가 아니라 일부 의료기관의 과잉진료 등이 주요 원인”이라며 “비급여 규율 사항이 반영되지 않을 경우 입법목적 달성이 어려울 것”이라고 말했다. 이 상무는 “실손의료보험은 그동안 국민건강보험의 낮은 보장성을 보완하고 보충하는 역할을 담당해 왔다”며 “금융당국과 보험업계의 제도개선 등을 통해 지속적으로 개선돼 왔다”고 강조했다.

 

그러면서 “보험산업은 규제 강도가 높은 대표적인 규제사업으로 실손의료보험은 보험업법령 및 하위규정에 따라 금융위와 금감원의 관리·감독 하에 각종 규제 장치가 이미 존재한다”며 “별도로 법을 제정해 보험상품을 규제하는 것은 과도한 이중규제”라고 했다.

 

이 상무는 “만일 연계법안이 입법화되면 국민의 의료비, 보험료 부담 완화와 국민건강 증진을 위한 공·사의료보험의 연계·관리가 목적이 돼야 할 것”이라며 “이런 맥락에서 법안의 내용은 민간보험인 실손보험만의 규율에 편중되지 않고, 건강보험 제도 및 비급여 의료 등도 균형 있게 반영돼야 한다”고 주장했다.

 

 

금융위 관계자 “결국 비급여 부분 해결이 핵심”

 

하주식 금융위원회 보험과장은 비급여 부분에 대한 해결이 중요하다고 강조했다. 하 과장은 “국회에 제출된 법안의 취지에 공감한다”면서도 “건강보험과 민간보험의 연계라는 취지가 살아야 한다”고 말했다. 그러면서 “단순히 보험회사를 통제하는 것이 아니라 국민 의료비의 실질적 절감을 달성하는 것이 법안의 실질적인 취지인 만큼 비급여 부분들이 이뤄지지 않으면 사실 제대로 달성하기 어렵다”고 밝혔다.

 

하 과장은 “문제의 원인이 상품 설계라는 비판이 계속 있었는데, 끼워팔기를 못하게 하고 개인급여 부분에 대한 보장도 줄였다. 비급여 부분도 일부 특약으로 빼서 선택할 수 있도록 하는 등의 여러 가지 문제들을 상품 단위에서 해결하기 노력했다”며 “하지만 지속적으로 의료기관에 지급되는 비용은 계속 늘어나고 있다. 그 부분의 핵심은 비급여 부분이 문제”라고 꼬집었다. 이어 “이런 부분들에 대한 해결 없이는 아무리 상품을 관리해도 문제는 계속 발생할 것이다. 비급여 부분을 어떤 방식으로든 적절한 통제가 이뤄져야 한다”고 덧붙였다.

 

하 과장은 “병원이나 의료계에서 비급여 부분은 의료인의 진료권과 관련된 문제라고 이야기한다”며 “그러나 적절한 수준의 통제가 되지 않으면 적절한 수준의 의료비는 달성하기 어렵다”고 강조했다. 하 과장은 또 보험료 청구를 위해 관련 서류를 전자적으로 통보하는 것 역시 필요하다고 입장을 밝혔다. 하 과장은 “내가 5만원, 10만원의 보험료를 내고도 의료비를 청구하기 힘들어서 그렇지 못하면 그 의료비는 비용일 뿐”이라며 “그 부분을 환불을 받을 수 있다는 것은 실질적인 의료비 절감에도 도움이 되는 것이다. 국민 의료비 절감에 있어서 필요하다”고 했다.

 

MeCONOMY magazine January 2019


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윤지오 "이런 불상사가 더이상 되풀이되지 않기를 소망한다"
고 장자연 씨 사건의 유일한 목격자로, 최근 각종 언론에 나와 사건에 대한 증언과 진상규명을 촉구하고 있는 배우 윤지오 씨가 15일 오전 서울 세종문화회관 계단에서 열린 '김학의 전 법무부 차관 등에 의한 성폭력 사건 및 고 장자연 씨 사건 진상규명 촉구 기자회견'에서 발언하고 있다. 윤 씨는 "언론 인터뷰를 무리하면서까지 응하고 있는 것은 사실을 전하고 싶고, 여러분들도 아셔야 할 권리가 있다고 판단했기 때문"이라며 "가해자가 단 한 번이라도 봤으면 했고, 꼭 봐야 할 것이라고, 그분들 보시라고 인터뷰하고 있다"고 말했다. 이어 "여러분의 노력으로 나약한 제가, 어쩌면 아직 어리다고 할 수 있는 나이에 이렇게 멀리까지 올 수 있었다"면서 "이런 불상사가 더이상 되풀이되지 않기를 소망한다"고 덧붙였다. 윤 씨는 "다윗과 골리앗의 이야기를 기억한다. 거대한 다윗을 쓰러뜨릴 수 있는 용기를 주신 국민들께 감사의 말씀을 전하고 싶다. 오늘 하루도 무사히 버틸 수 있도록 도와주셔서 진심으로 진심으로 감사드린다"며 발언을 마쳤다. 한편, 윤 씨에 대한 정부 차원의 신변보호는 이뤄지지 않고 있다. 이날 윤 씨는 경호원 1명과 함께 기자회견장소에 모습을 드러냈는데,